Naše webové stránky využívajú tzv. "cookies" súbory k zlepšeniu služieb a na zostavovanie štatistík o návštevnosti. Používaním služby súhlasíte s politikou cookies.
Viac
Rozumiem

Starostlivosť o pacienta s venóznou ulceráciou

Chronická žilová insuficiencia a venózna ulcerácia
Kompresívna liečba
 Lokálne ošetrenie
 Vlhké hojenie rán
Starostlivosť o pokožku


Maria T. Szewczyková, Ph. D.

Collegium Medicum Ludwika Rydgiera v Bydgoszczy University Mikuláša Koperníka v Toruni

„Pri liečbe vredov, hlavne v ich pokročilom štádiu, je nutná komplexná a interdisciplinárna starostlivosť o pacienta. Venózne vredy patria k chronickým ranám, u ktorých je proces hojenia obtiažny a dlhotrvajúci a vyžaduje vynaloženie mnohých prostriedkov. (…)”

Chronická žilová insuficiencia a venózna ulcerácia

U cca 80% prípadov je príčinou vzniku vredov predkolenia chronická žilová insuficiencia. Venózne vredy predstavujú jej najťažšiu komplikáciu objavujúcu sa v záverečnom štádiu. Pri liečbe vredov, hlavne v ich pokročilom štádiu je nutná komplexná a interdisciplinárna starostlivosť o pacienta. Venózne vredy patria k chronickým ranám, u ktorých je proces hojenia obtiažny a dlhotrvajúci a vyžaduje vynaloženie mnohých prostriedkov. Rozsiahle a roky trvajúce rany často vedú k obmedzeniu pohyblivosti v kĺbe, deformácii chodidla a trvalej invalidite (Obr. 1, 2, 3, 4).

Fot. 1. Owrzodzenie żylne okrężne (archiwum własne autorki)

Obr. 1. Cirkulárna venózna ulcerácia
(vlastný archív autorky)

Fot 2. Owrzodzenie żylne w okolicy stawu skokowego (archiwum własne autorki)

Obr. 2. Venózna ulcerácia v okolí zanartového kĺbu
(vlastný archív autorky)

Fot 3. Owrzodzenie żylne w okolicy stawu skokowego (archiwum własne autorki)

Obr. 3. Venózna ulcerácia v okolí zanartového kĺbu
(vlastný archív autorky)

Fot 4. Owrzodzenie żylne w końcowej fazie gojenia (archiwum własne autorki)

Obr. 4. Venózna ulcerácia v konečnej fáze hojenia
(vlastní archív autorky)

Prvú fáza liečby predstavuje stanovenie diagnózy a vykonanie ultrazvukového vyšetrenia ciev s následnou lokálnou liečbou. Etiopatogenéza, v ktorej hrá zásadnú rolu vysoký žilový tlak, vyžaduje v prvom rade odstránenie alebo obmedzenie faktorov, ktoré sú príčinou ochorenia. Príčinami ulcerácie sú totiž poruchy krvného obehu, ktoré vedú k žilovej hypertenzii v oblasti dolných končatín. Súvisia s patologickými, anatomickými a fyziologickými zmenami prebiehajúcimi v niekoľkých fázach nasledujúcich po sebe. Na začiatku nastáva preťaženie, následne nastáva vakovité alebo vretenovité rozšírenie ciev v podobe kŕčových žíl. Zmeny, ktoré tieto prejavy sprevádzajú zahrňujú zmenšenie elasticity a priepustnosť cievnych stien, nedovieravosť (regurgitáciu) chlopní a reflux žilovej krvi a (alebo) ucpanie hlbokého žilového systému (napr. v dôsledku hlbokej žilovej trombózy). Pretrvávajúci vysoký hydrostatický tlak spôsobuje časom zvýšenie priepustnosti cievnych stien – najskôr exsudátov a následne taktiež bunkových komponentov. V oblasti pod kolenom dochádza k trofickým zmenám, najskôr iba v podobe nadmernej pigmentácie a farebných zmien, neskôr k zápalu, fibróze a stenčeniu kožného tkaniva. Na pozadí týchto zmien sa môžu rozvinúť vredy. Bezprostrednou príčinou vzniku rany však môže byť nielen zmena vo výžive pokožky, ale aj samovoľné prasknutie kŕčovej žily alebo dokonca menšie mechanické poranenie.

Tzv. zlatý štandard konzervatívnej liečby venóznej ulcerácie predstavuje kompresívna terapia. Ako ďalšia sa aplikuje lokálna liečba rany. Pre túto liečbu sa využívajú aktívne vlhké a/alebo biologicky aktívne krytia.

Kompresívna liečba

Pri konzervatívnej liečbe má zásadnú úlohu kompresívna terapia využívajúca tlak s individuálne stanovenou intenzitou tlakových obväzov. Ide o výrobky s vhodne zvoleným stupňom kompresie, akými sú napr. obväzy alebo hotové odevy v podobe podkolienok, krátkych a dlhých pančúch alebo pančuchových nohavíc. Kompresívna liečba s použitím obväzov závisí od použitého materiálu, z ktorého sú vyrobené a na spôsobe zabandážovania končatiny. Kompresia do značnej miery znižuje vysoký žilový tlak v povrchových cievach, zlepšuje účinnosť svalovej pumpy, zmenšuje žilové hromadenie a obnovuje správne hydrostatické podmienky umožňujúce odtok krvi z ciev. Kompresívna terapia bude účinná v prípade, pokiaľ bude sila tlaku vhodne zvolená v závislosti na pokročilosti chronickej žilovej insuficiencii. Na stanovenie vhodného tlaku sa používa prístroj Kikuhime. Pomocou tohto prístroja zaistíme požadovaný tlak. (Obr. 5)

Fot 5. Pomiar ciśnienia pod kompresją (archiwum własne autorki)

Obr. 5. Meranie tlaku pod kompresiou
(vlastný archív autorky)

K podobným výsledkom môže viesť aj masáž – ako sekvenčná pneumatická masáž (Obr. 6), tak ručná masáž redukujúca opuchy a zlepšujúca návrat žilovej krvi smerom k srdcu.

Fot. 6. Sekwencyjny masaż pneumatyczny (archiwum własne autorki)

Obr. 6. Sekvenčná pneumatická masáž
(vlastný archív autorky)

Pred nasadením kompresívnej terapie je potrebné vyšetriť stav periférneho obehového systému. Použitie kompresívnej terapie u chorého s poruchou arteriálneho prietoku môže viesť k zvýšeniu ischémie, nekróze a dokonca aj k amputácii končatiny. Preto je pred použitím kompresívnej terapie nutné vykonať Dopplerovo vyšetrenie a stanoviť index členku/paže (Obr. 7 ).

Fot. 7. Pomiar wskaźnika Kostka/Ramię(archiwum własne autorki)

Obr. 7. Meranie indexu členku/paže
(vlastný archív autorky)

 

Lokálne ošetrenie

Lokálne ošetrenie súbežne s kompresívnou terapiou zahŕňa medzi inými: odstránenie nekrózy a čistenie rany, vlhké hojenie rany, starostlivosť o pokožku a okolie rany.

Nečistoty a povrchová nekróza dosahujúca až do úrovne škáry môže byť odstránená konzervatívnou liečbou napr: mechanicky, enzymaticky, autolyticky alebo chirurgicky. Nekrotické tkanivo, ktorého hĺbka siaha až pod pokožku, si vyžaduje chirurgický zákrok spočívajúci v odstránení tkaniva pomocou skalpela a nožníc. Je možné taktiež použiť systém čistenia VAC. Rozhodnutie o spôsobe odstránenie nekrózy je dané jej lokalizáciou, umiestnením a hĺbke vredu, množstvom sekrétu v rane a celkovým stavom pacienta. Veľký význam pri voľbe metódy čistenia má druh a rozsah miest postihnutých nekrózou. Mechanické čistenie rany prináša podobne ako chirurgická úprava okrajov rany okamžitý výsledok v podobe odstránenia nekrotických častí tkaniva. Autolytické čistenie je prirodzený proces prebiehajúci v správne sa hojacej rane automaticky. Je výsledkom aktivity proteolytických enzýmov a fagocytov, ktoré môžu byť ako iniciované, tak podporované udržiavaním vlhkého prostredia na dne rany. Pri malej intenzite týchto procesov vo fáze čistenia môže byť nutné zaviesť do rany hotové proteolytické enzýmy a použiť enzymatické čistenie. Očistenie rany a odstránenie nekrózy zmenšuje riziko infekcie a šírenia lokálnej otravy. Cieľom liečby je pripraviť ranu na ďalšie proliferačné procesy a následne tieto procesy stimulovať a udržovať optimálne podmienky priaznivého hojenia. Nesmieme zabúdať, že venózne vredy sú do značnej miery vystavené riziku infekcie. Môžu ju spôsobiť rôzne druhy mikroorganizmov (vírusy, baktérie a plesne), ale najčastejším etiologickým faktorom sú  baktérie, vrátane stafylokokov, streptokokov, Pseudomonas a Escherichia coli. Pri premnožení v rane vylučujú baktérie do jej ložiska vlastné metabolity a toxíny, ktoré ničia migrujúce fibroblasty a novo vytvorené cievky a spomaľujú postup procesov hojenia. Nekontrolovaná infekcia sa môže šíriť do hĺbky rany, preniesť sa na iné tkanivo a dokonca viesť k rozvoju sepsy.

Riziko infekcie a jej rozvoja je naviac znížené preplachovaním dna rany roztokom – antiseptickým prípravkom. Jeho koncentrácia by mala nielen zaistiť baktericídny alebo bakteriostatický účinok, ale zároveň by mala byť bezpečná pre zdravie tkaniva, nepôsobiť cytotoxicky a nespomaľovať hojenie. Iba prípravok spĺňajúci vyššie uvedené kritéria môže byť bezpečne používaný priamo na povrch rany (napr. Octenisept obsahujúci zmes octenidine dihydrochloride a phenoxyethanol v koncentrácii bezpečnej pre pokožku a sliznice). V opodstatnených prípadoch sa používa systémová liečba antibiotikami, ich lokálne použitie nie je vhodné. Na podporu prirodzených procesov čistenia a regenerácie je potrebné ošetriť čistú ranu aktívnym krytím spĺňajúcim požiadavky na vlhké hojenie rán.

Vlhké hojenie rany

Vlastnosti „ideálneho” krytia, spracované na základe výskumu Wintera (1962) a jeho nástupcov, spĺňa tzv. krytie novej generácie. Udržiava v ložisku rany odpovedajúcu vlhkosť, ktorá zabraňuje tvorbe chrasty a vysychaniu povrchu vredu. Vlhká rana sa hojí dvojnásobne rýchlejšie, pretože vlhké prostredie stimuluje proliferáciu a migráciu novo vzniknutých buniek, čím je zaistená ich optimálna diferenciácia a neovaskularizácia.

 

Vlastnosti krytia podporujúceho prirodzené procesy hojenia stanovil v roku 1991 Tuner a jeho spolupracovníci:

  1. udržiava vlhké prostredie v ložisku rany,
  2. má vysokú absorpčnú schopnosť, reguluje nadmernú sekréciu,
  3. nepriľne k povrchu rany, umožňuje tak bezbolestné výmeny krytia,
  4. chráni ránu pred vznikom choroboplodných mikroorganizmov a znečistením zvonka,
  5. je netoxické a nespôsobuje alergie,
  6. udržiava správnu teplotu rany podobnej teplote tela,
  7. podporuje proces liečby v každej fáze hojenia rany.

Krytia novej generácie, spĺňajúce uvedené kritéria, sa vyrábajú v niekoľkých skupinách, ktoré sa navzájom líšia konštrukciou a použitím. Sú určené pre rôzne druhy rán v závislosti na ich príčine vzniku, fáze procesu hojenia, hĺbke poškodenia tkaniva, charakteru sekrécie a prítomnosti infekcie.

Krytia majú rôznu schopnosť zadržiavať exsudát – jeho vylučovanie sa mení v jednotlivých fázach hojenia rany. Okrem vonkajšej ochrany a regulácie hladiny vlhkosti, musí krytie v každej fáze hojenia venóznej ulcerácie spĺňať aj ďalšie dôležité úlohy.

Starostlivosť o pokožku

Liečebný postup pri chronickej žilovej insuficiencii pri stavoch spojených s oslabením ochrannej funkcie pokožky vyžaduje zvláštnu starostlivosť v podobe kombinácií činností spočívajúcich v zvyšovaní kondície a regenerácie prirodzenej ochrannej bariéry pokožky. Jedným z dôležitých úkonov v rámci starostlivosti o pokožku je udržanie čistoty tela vrátane končatín. Umývacie prostriedky používané pri hygiene by mali byť vhodne zvolené a správne používané, čo má u tejto skupiny chorých dôležitý význam. Úlohou detergentov je odstrániť nečistoty nachádzajúce sa na povrchu tela a redukovať počet mikroorganizmov ktoré na tele sú, pokiaľ možno bez porušenia ochrannej bariéry pokožky. Keďže lipidový plášť „viaže” nečistoty a samotná vode ich odstrániť nedokáže, je nutné, aby umývací prostriedok obsahoval povrchovo aktívne látky. Odporúčajú sa jemné prostriedky s pH okolo 5,5 alebo tekuté prípravky s látkami upravujúcimi kyslosť produktu (napr. kyselina fosforečná, citrónová, hydroxid sodný, trietonolamín) a obohatenými o fyziologické lipidy, ceramídy a hydratačné faktory, ktoré umožňujú aspoň čiastočne kompenzovať stratu lipidov spôsobenú účinkami detergentov.

Fot. 9 Wyleczone owrzodzenie żylne, na skórę stosowano emolienty (archiwum własne autorki)

Obr. 8. Vyliečená venózna ulcerácia, na pokožku boli používané zmäkčovadlá
(vlastný archív autorky)

 

Po dôkladnom umytí pokožky sa odporúča aplikovať prípravky podporujúce regeneráciu a zvyšujúce hladinu hydratácie pokožky. Na tieto účely sú vhodné biologicky neutrálne látky podporujúce liečbu a starostlivosť o pokožku, tzv. zmäkčovadlá. Vďaka ich hydratačným vlastnostiam sa zvyšuje vo vrstvách pokožky obsah vody a zlepšujú sa biofyzikálne vlastnosti pokožky (Obr. 8). Zmäkčovadlá sú dostupné v podobe krémov, mliek, mastí a emulzií, ktoré sa líšia konzistenciou, avšak slúžia k rovnakému účelu – hydratácii a/alebo premasteniu vysušenej pokožky. Krémy a masti sa obvykle nanášajú v hrubšej vrstve. Prípravky s ľahšou konzistenciou, napr. mlieka, umožňujú aplikáciu tenkej vrstvy. Keďže sa používajú na citlivú pokožku, nemali by obsahovať alkohol, kovy, parfumy atď. V ojedinelých prípadoch môžu obsahovať hydrofilnú zložku vyrábanú na báze vody. Po nanesení na pokožku sa rýchlo vstrebávajú a po umytí nezanechávajú zbytočný povlak.

Literatúra:

  1. Benbow M, Burg G, Comacho Martinez F, et al. Guidelines for the outpatient treatment of chronic wound and burn. Blackwell Science, Berlin-Vienna 1999, 12-21.
  2. Szewczyk MT, Jawień A.: Chosen aspects of conservative treatment of venous ulcers. Part I: Compression therapy. Progress Dermatol. Alergol. 2005, XXII, 3: 133-140.
  3. Blair S, Wright D, Blachkouse C, et al. Sustained compression and healing of chronic venous Ulcers. Br Med J 1998, 298: 1159-1161.
  4. Ciecierski M, Jawień A. Clinical picture of chronic venous insufficiency. Medical guide 2004, 8 (68): 36-48.
  5. Hess CT. When to use hydrocolloid dressing. Nursing 1999; 29.11: 20-23.
  6. Szewczyk MT, Jawień A, Piotrowicz R. Treatment of venous ulcers. Medical guide 2004, 8 (68): 66-71.
  7. Szewczyk MT, Jawień A, Piotrowicz R. The use of compression therapy in venous diseases. Medical guide 2004, 8 (68): 58-64.
  8. Jawień A. Szewczyk MT. (red) Venous leg ulcers. Ed. Your Health. 2005.
  9. Jawień A. Szewczyk MT. (red) Clinical and nursing aspects of care for patients with venous ulcers. Termedia 2008.
  10. Szewczyk MT., Mościcka P., Cwajda J. et al Evaluation of the effectiveness of new polyurethane foam dressing in the treatment of heavily exudative venous Ulcers. Acta Angiol. 2007 T.13, 2: 85-93.
  11. Placek W. Role of substrates and emollients in the prevention and restoration of the epidermal barrier. Aesthetic Dermatology 1999, 4: 174-178.
  12. Korinko A. Yurick A. Maintaining skin integrity Am J Nurs 1997 (2): 40-44.
  13. Wojnowska D., Chodorowska G., Juszkiewicz-Borowiec M. Dry skin – pathogenesis, clinic and treatment. Advances in Dermatology and Allergology, 2003, XX, 2: 98-105.
  14. Szewczyk MT, Jawień A. Recommendations of specialised nursing care of patients with venous leg ulcers. Surgical and Vascular Nursing 2007, 3 (1): 95-129.