Komplikácie diabetu

Jolanta Machańska

Vzdelávací pracovník pre problematiku diabetu

Cukrovka je závažný a narastajúci zdravotný problém. Postihuje ľudí v akomkoľvek veku a vo všetkých krajinách. Ide o ochorenie, ktoré trvá od svojho vzniku počas celého života pacienta, zvyčajne niekoľko desiatok rokov.

„Je jedným z hlavných priamych a nepriamych pôvodcov zdravotného postihnutia – slepoty, zlyhania obličiek, gangrény a amputácie dolných končatín, závažnosti ischemickej choroby srdca, cievnej mozgovej príhody a predčasnej úmrtnosti.“

Komplikácie diabetu môžu byť akútne, t. j. stavy, pri ktorých sa náhle objavia hlboké metabolické poruchy, zvyčajne spojené s poruchami rovnováhy tekutín a elektrolytov a acidobazickej rovnováhy, ktoré rýchlo vedú k výraznému zhoršeniu celkového stavu, strate vedomia a niekedy aj smrti. Druhou skupinou komplikácií sú chronické ochorenia, t. j. špecifické skupiny porúch a symptómov, ktoré sú klinickým exponentom zmien ciev, nervov a iných orgánov, ktoré sa objavujú pri cukrovke a prispievajú k invalidite a predčasnej úmrtnosti.

AKÚTNE KOMPLIKÁCIE

Akútne metabolické poruchy – diabetická kóma v skutočnosti nie je komplikáciou cukrovky, ale dôsledkom nedostatku inzulínu. V období pred objavením inzulínu bola považovaná za konečné štádium choroby. V súčasnosti sa objavuje iba vtedy, ak existuje nesprávna liečba alebo ak neexistuje žiadna. Diabetická kóma môže mať rôzny priebeh, ktorý vyplýva zo samostatných patogénnych mechanizmov vedúcich k tomuto stavu.

V súčasnosti sa rozlišujú tieto typy:

• diabetická ketoacidóza
• závažná diabetická hypoglykémia
• hyperosmolárna neketotická kóma

Diabetická ketoacidóza

Vyskytuje sa najčastejšie (hlavne u pacientov s diabetom 1. typu – juvenilný diabetes, absolútny nedostatok inzulínu) a je najznámejší. Vyvíja sa v priebehu diabetickej ketoacidózy, ktorá postihuje najmä ľudí úplne zbavených beta buniek pankreatických ostrovčekov.

Príčiny:

• infekcie, najmä hnisavé, kde rýchlo rastúca inzulínová rezistencia vedie k zvýšenému dopytu po inzulíne
• ťažké systémové ochorenia, ako je infarkt myokardu, mŕtvica, zápal pľúc a veľké chirurgické zákroky
• tehotenstvo s inzulínovou rezistenciou a zvýšenou potrebou inzulínu
• nedostatočná edukácia pacienta – často nevedomí pacienti prerušia podávanie inzulínu pre stratu chuti do jedla (horúčka) a strachu z hypoglykémie.

Klinický obraz je pomerne rôznorodý a intenzita a typ bežných ochorení a symptómov sa nerozvíja vždy paralelne s výsledkami laboratórnych testov.

Symptómy je možné prezentovať v niekoľkých skupinách:

Následky dehydratácie: veľmi veľký smäd, polyúria dosahujúca niekoľko litrov denne, suchý jazyk a sliznice, suchá pokožka, mäkké očné buľvy. Spočiatku dochádza k zvýšeniu telesnej teploty, ktorá, pri absencii infekcie, neskôr prechádza do podchladenia, poklesu krvného tlaku, najmä u starších ľudí, v extrémnych prípadoch do straty pulzu a objavujú sa podliatiny distálnych častí tela.

Gastrointestinálne poruchy: zvracanie zvyškov, bolesti brucha – v extrémnych prípadoch falošné peritoneálne príznaky (ketotické brucho), zväčšenie pečene.

Poruchy dýchania: Kussmaulovo dýchanie (dýchanie naháňaného psa) – hlboké a namáhavé, charakterizované štyrmi fázami: nádych – pauza – výdych – pauza, v dychu cítiť acetónový zápach – pach zhnitých jabĺk.

Poruchy vedomia: pri rozvíjajúcej sa ketoacidóze možno rozlíšiť štyri štádiá:

1. únava, porucha rovnováhy a zraku
2. stav ospalosti, abnormálne myslenie
3. hlboký spánok so zachovanými reakciami na bolestivé podnety: oslabenie fyziologických reflexov
4. hlboká neurologická kóma so znížením odozvy na bolestivé podnety a zníženie fyziologických reflexov

Liečba

Po diagnostikovaní diabetickej kómy alebo jej rizika by mal byť pacient okamžite poslaný do najbližšej nemocnice. Ideálne by bolo, keby v nemocnici bolo diabetologické oddelenie s miestnosťou intenzívnej starostlivosti.

Liečba diabetickej ketoacidózy zahŕňa:

• podávanie inzulínu – najlepšie kontinuálnou infúziou pomocou pumpy
• dopĺňanie nedostatočných tekutín a elektrolytov
• užívanie alkalizujúcich liekov
• liečbu komplikácií

Hypoglykémia

Ďalší stav, ktorý nie je komplikáciou samotného diabetu, ale jeho liečby. Krvné hypoglykémie rôznej závažnosti sú najčastejšími komplikáciami u ľudí liečených inzulínom; preto by každý, kto prichádza do kontaktu s diabetikom, mal mať vedomosti o hypoglykémii.

Príčiny:

• chyby v inzulínovej terapii: stanovenie príliš veľkého množstva inzulínu, chyba v meraní dávky inzulínu, príliš neskoré zníženie dávky pri znížení telesnej hmotnosti pacienta, diétna terapia sa ukázala ako presnejšia, infekcia bola potlačená
• snaha o príliš rýchle vyrovnanie metabolickej nerovnováhy veľkým zvýšením dávky rýchlo pôsobiaceho inzulínu alebo napriek tomu, že na to nie sú podmienky
• chyby vo výžive: príliš dlhé intervaly medzi jedlami, príliš málo sacharidov v jedle, alkohol
• poruchy gastrointestinálneho traktu: vracanie, hnačka, abnormálne vyprázdňovanie žalúdka
• zmeny v absorpcii inzulínu: zmena miesta vpichu, svalov na stehne, kde sa podáva inzulín (chodenie bezprostredne po podaní inzulínu), zahrievanie miesta vpichu (sprcha po vpichu), zmena hĺbky vpichu, náhodná intramuskulárna alebo intravenózna injekcia
• načatie novej injekčnej liekovky inzulínu: inzulín môže byť účinnejší ako predtým, skladovaný pri izbovej teplote
• znížená potreba inzulínu v dôsledku emočnej hyperaktivity, menštruácie, hormonálnych porúch
• príjem liekov znižujúcich hladinu glukózy: kyselina acetylsalicylová, betablokátory
• zvýšená fyzická aktivita
• prirodzená remisia cukrovky

Prejavy a symptómy:

Príznakov hypoglykémie je veľa. Obzvlášť bohatá a individuálne rôznorodá je subjektívna symptomatológia. Príznaky sú objektívne obmedzenejšie a nešpecifické. Čas a rýchlosť nárastu symptómov závisia vo veľkej miere od typu inzulínu, množstva podanej dávky a dennej dávkovacej schémy.

Pri krvnej hypoglykémii môžeme rozlíšiť:

Neurovegetatívne príznaky (katecholamín): nepokoj, únava, bledosť kože, potenie, rozšírené zrenice, tachykardia, mierne zvýšenie tlaku. Symptómy prítomné pri koncentrácii glukózy 65 – 55 mg/dl.

Symptómy neuroglykopénie sú spôsobené znížením prenosu glukózy do mozgu. Možno ich rozdeliť na duševné symptómy: úzkosť, abnormálne myslenie, kognitívne poruchy, neschopnosť sústrediť sa, zmeny osobnosti, amnézia, manické správanie, delírium a neurologické symptómy: nezrozumiteľná reč, vidiny, klonické a tonické kŕče, hyperaktívne šľachové reflexy, pozitívny Babinského prejav, strata vedomia. Tieto symptómy sa vyskytujú, keď koncentrácia glukózy dosiahne približne 45 mg/dl.

Neurovegetatívne symptómy sú varovaním pacienta pred hroziacou neuroglykopéniou a sú indikáciou na akútnu profylaktickú liečbu – konzumácia jedla alebo cukru. Časom sa tieto príznaky cukrovky zmiernia alebo dokonca vymiznú.

Liečba

Liečba spočíva v bezprostrednom podaní sacharidov v množstve zvyšujúcom hladinu glukózy v krvi. Mierne hypoglykemické stavy sa liečia konzumáciou doplnkovej stravy, v prípade potreby niekoľkých kociek cukru, ktoré by mal mať diabetik stále pri sebe.

Pri stavoch bezvedomia sa má podať 1 mg glukagónu. Po nadobudnutí vedomia by mal byť pacient kŕmený a napájaný sladkou tekutinou, kým sa hladina glukózy nevráti na normálnu úroveň. Ak sme schopní podať lieky intravenózne, pacient by mal dostať 1 mg glukagónu subkutánne, potom podávame 5 alebo 10 % glukózu, kým sa glykémia nestabilizuje. V prípade predávkovania inzulínom môže po prechodnom zlepšení opäť nastať hypoglykémia. Takýto pacient si vyžaduje hospitalizáciu. Vo väčšine prípadov hypoglykémie je prognóza dobrá. Dá sa rýchlo a jednoducho ovládať. Opakované hypoglykemické stavy však môžu spôsobiť chronické ohrozenie v dôsledku vyhasnutia varovných signálov a abnormálnej neurohormonálnej regulácie glykemickej homeostázy.

Veľmi ťažký hypoglykemický šok môže viesť k smrti alebo spôsobiť trvalé poškodenie centrálneho nervového systému a trvalé udržanie psychických a neurologických symptómov. U diabetických pacientov liečených inzulínom je výskyt hypoglykémie alarmujúcim stavom a vyžaduje si rýchle objasnenie príčiny tejto komplikácie a v prípade potreby korekciu liečby. Mali by sa zaviesť vhodné terapeutické programy zohľadňujúce zapojenie pacienta, aby sa minimalizovalo riziko týchto komplikácií

CHRONICKÉ KOMPLIKÁCIE DIABETU

Charakteristickým znakom orgánových zmien, označovaných ako chronické komplikácie diabetu, je ich pomalý a dlhodobý vývoj. Preto sa prejavia ako dobre definované klinické syndrómy alebo menej špecifické symptómy ochorenia v neskoršom štádiu a až potom môžu spôsobiť invaliditu a ohrozenie života. Z týchto dôvodov sa nazývajú ako neskoré komplikácie diabetu. Dlhodobý asymptomatický vývoj zmien v sebe nesie nebezpečenstvo podcenenia negatívneho vplyvu na prognózu diabetu.

Medzi hlavné chronické komplikácie diabetu patria:

• zmeny na cievach – diabetická angiopatia, zmeny postihujú tak veľké cievy (makroangiopatia), ako aj malé cievy a kapiláry (mikroangiopatia)
• zmeny periférnych nervov – neuropatia
• zmeny mimo obehového a nervového systému: gastrointestinálny trakt, koža, motorický orgán, šošovky

Mikroangiopatia

Ochorenie malých ciev predstavuje pre diabetes špecifické zmeny v kapilárach, ktoré sú prítomné vo všetkých orgánoch, v ktorých majú cievy bazálnu membránu; napr. zmeny kapilár v očiach a obličkách spôsobujú také významné poškodenie týchto orgánov, že sa prejavuje vo forme charakteristických klinických syndrómov. Tieto syndrómy sú príčinou invalidity a dokonca aj predčasnej smrti.

Liečba

Liečba sa má začať korekciou a zabezpečením najlepších možných klinických a biochemických ukazovateľov. Je dôležité zavádzať zmenu relatívne pomaly. Príliš násilné pokusy o stabilizáciu diabetu môžu viesť k urýchleniu postupu zmien. Pri symptomatickej liečbe sa používajú prípravky na utesnenie ciev.

Prevenciou sa rozumie optimálna liečba diabetu od začiatku ochorenia s využitím súčasných terapií. Odporúča sa včasná prevencia v podobe pravidelného hodnotenia očného pozadia a funkcie obličiek.

Makroangiopatia

Ochorenie veľkých ciev, ktorého anatomickým substrátom je ateroskleróza, v menšej miere kôrnatenie arteriol. Zmeny v artériách a arteriolách sú pri cukrovke veľmi časté, objavujú sa skôr a sú intenzívnejšie, čo následne spôsobuje predčasnú smrť alebo invaliditu. Časté sú najmä u pacientov s cukrovkou 2. typu, najmä u starších ľudí.

Charakteristické znaky ochorenia veľkých ciev u ľudí s cukrovkou:

Koronárna choroba srdca je najbežnejšia a je hlavnou príčinou smrti u diabetických pacientov. Charakteristickým znakom je asymptomatický a nebolestivý infarkt myokardu. Približne u 8 % ľudí s cukrovkou, u žien aj u mužov, ukáže EKG abnormality, ktoré môžu byť dôkazom minulej nekrózy srdca. Týka sa to hlavne pacientov s dlhotrvajúcim diabetom, u ktorých koronárna artériová choroba koexistuje s ďalšími neskorými komplikáciami diabetu, najmä diabetickou nefropatiou.

Cerebrovaskulárne ochorenie je súbor pre diabetes nešpecifických neurologických syndrómov, ktoré sú klinickým prejavom ischémie mozgu v dôsledku aterosklerózy a kôrnatenia arteriol. U diabetických pacientov sa cerebrálne krvácania vyskytujú zriedkavo. Prevládajú tromboembolické zmeny, ktoré môžu spôsobiť mozgový infarkt a mäknutie. Približne u polovice diabetikov po cievnej mozgovej príhode sa objavujú aj mikroangiopatické, retinopatické a nefropatické zmeny.

Ochorenie tepien nohy je ekvivalentom arteriálnej okluzívnej aterosklerózy. Odborný výbor WHO pre diabetes zaviedol názov „ochorenie tepien nôh“, aby zdôraznil, že:

• cievne zmeny u diabetických pacientov sú rôznorodejšie a okrem aterosklerózy veľkých ciev zahŕňajú aj sklerózu arteriol a ochorenie malých ciev, a preto sú rozsiahlejšie a zasahujú až koncovú časť končatiny
• zmeny pri cukrovke špecifickým spôsobom postihujú najmä dolné končatiny; zmeny sú tu pokročilejšie ako v iných úsekoch cievneho systému.

Oklúzia väčších tepien alebo arteriol náhlou alebo pomalšie sa tvoriacou zrazeninou spôsobuje nekrózu najvzdialenejších úsekov nohy alebo gangrénu nohy – gangrénu pedis diabetica, ktorú vzhľadom na zložitosť patogenézy treba liečiť ako samostatný klinický syndróm. Ochorenie tepien nohy môže spôsobiť  vážne postihnutie.

Diabetická neuropatia

Rôzne druhy poškodenia periférneho nervového systému a jeho klinické formy sú:

Symetrická senzomotorická periférna neuropatia charakterizovaná skorším poškodením senzorického nervu, dolného – z motorických nervov; k týmto zmenám sú predisponované dolné končatiny a zriedkavo horné končatiny.

Klinický obraz

V počiatočnom období: mravčenie, pálenie, menej náhla a pálivá bolesť v chodidlách. Symptómy sa prejavujú v pokoji, v noci pod vplyvom tepla zosilňujú. Napriek tomu, že chodidlá sú teplé, sa niekedy môže objaviť tepelná parestézia a pocit chladu. Často sa objavuje príznak „nepokojných nôh“, ktorý ich núti neustále sa pohybovať a meniť polohu.

Mierna neuropatia, pri ktorej sa symptómy zintenzívňujú. Obzvlášť nepríjemný je pocit pálenia v chodidlách. Zároveň existujú oblasti so zníženou povrchovou citlivosťou, lokalizované najmä v distálnych častiach končatín, ktoré svojím rozsahom pripomínajú „rukavice“ alebo „ponožky“.

Ťažká neuropatia spôsobujúca všetky formy porúch povrchového vnímania a vibrácií. Senzorická porucha je sprevádzaná fyziologickými reflexmi. Objavujú sa oblasti zníženia citlivosti bolesti, ktoré umožňujú vznik bezbolestných zranení. Neskôr sa objavujú parézy a svalová atrofia; zvyčajne postihuje extenzory chodidla, malé svaly chodidla, pričom na hornej končatine postihujú svaly inervované ulnárnym nervom. Zmeny vo svale sú sprevádzané neurotrofickými zmenami pri osteoartritíde.

Fokálna neuropatia (mononeuropatia) – táto komplikácia zahŕňa poškodenie jedného senzorického alebo motorického nervu alebo viacerých nervov súčasne, ale tieto zmeny potom nie sú symetrické a postihujú nervy v rôznych oblastiach tela. Predpokladá sa, že jej bezprostrednou príčinou je náhla ischémia v dôsledku uzavretia výživovej cievy. Hlavným príznakom mononeuropatie je veľmi silná vyžarujúca bolesť charakteristická pre činný nerv a parézu. Zmeny väčšinou postihujú: stehenný, ischiatický, peroneálny, mediánny a lakťový nerv. Napriek dramatickému progresu je možné pozorovať úplné zotavenie v priebehu niekoľkých týždňov alebo mesiacov.

Autonómna neuropatia predstavuje skupinu symptómov ovplyvňujúcich autonómne neuróny jedného alebo oboch parasympatických a sympatických nervových systémov.

Klinický obraz pozostáva z rôznych syndrómov odrážajúcich dysfunkcie jednotlivých orgánov a systémov.

Syndróm diabetickej nohy je súhrnné označenie pre zmeny, ktoré sa vyskytujú na chodidlách u pacientov s dlhotrvajúcim diabetom. Ich hlavnou príčinou je pre diabetes špecifické poškodenie nervov chodidla – diabetická neuropatia. Sprevádzajú ju zmeny na kĺboch, väzivách a kostiach chodidla, ako aj cievne zmeny, ktoré spôsobujú skrátenie a rozšírenie chodidla, prehĺbenie pozdĺžnej klenby. Na chodidle vznikajú tlakové miesta; reakciou kože na ne je tvorba mozoľov a prasklín v koži, ktoré sú východiskovým bodom pre infekcie a vredy na chodidlách.

Patologické zmeny a klinické príznaky na dolných končatinách a chodidlách:

• Zmeny vo vaskulatúre: ateroskleróza, kôrnatenie arteriol, mikroangiopatia tkanív chodidiel, ischémia mäkkých tkanív a kostí, tvorba infikovaných alebo neinfikovaných nekróz.
• Zmeny v inervácii chodidla: strata alebo poškodenie senzorickej inervácie (zníženie alebo strata citlivosti na bolesť, teplotu, dotyk, vibrácie), motorickej aktivity (zhoršenie svalového napätia a pohybov chodidla, svalová atrofia), autonómnej aktivity (zhoršená regulácia prietoku krvi cez nohu); trofické poruchy v kĺboch ​​(tvorba deformácií, narušené potenie).
• Kožné zmeny: bledá alebo sivomodrá koža, pergamenová, suchá, popraskaná, neelastická, vypadávanie vlasov, abnormálny rast nechtov, mozole, nekróza a ulcerácia.
• Zmeny vo svaloch: svalová slabosť, zmeny napätia, svalová atrofia, kontraktúra.
• Kostné abnormality: úbytok kostnej hmoty, nekróza, deformácie.

Liečba závisí od stupňa poškodenia chodidla. Diagnóza cukrovky začína konzervatívnou liečbou. Cieľom je metabolické vyrovnanie ochorenia, vyvarovať sa alebo úplne prestať s fajčením a konzumáciou alkoholu, zaviesť intenzívny program celkového telesného cvičenia a najmä cvičenia nôh a starostlivosti o ne.