Naše riešenia

Operačná sála musí spĺňať odpovedajúce podmienky zaisťujúce bezpečné vykonávanie operačných zákrokov, ako pre pacienta, tak pre personál. Na operačnej sále by mali byť dodržiavané prísne hygienické pravidlá, aby nedochádzalo k infekcii. V súvislosti s tým sa od personálu operačných sál vyžaduje vysoká sebadisciplína, veľké odborné znalosti a odpovedajúce schopnosti.

Operačné bloky stavané v dnešnej dobe sú vybavené klimatizovanými operačnými sálami a vďaka tomu nie je nutné v takýchto priestoroch montovať radiátory (miesto, v ktorom sa usádza prach a patogénna mikroflóra). Ak nie sú v miestnosti okná, je obmedzený prístup znečistenia z ovzdušia (predovšetkým baktérií a plesní).

V každom operačnom bloku by mali byť vytvorené odpovedajúce podmienky pre bezpečné vykonávanie operačných zákrokov v súlade so zásadami aseptického prostredia. Rozvrhnutie miestností by malo zahŕňať špinavé, čisté a sterilné zóny a umožňovať iba jednosmerný pohyb personálu, pacientov a sterilného materiálu. Na zaistenie bezpečnosti vykonávaných zákrokov je potrebné venovať pozornosť všetkým jednotlivým fázam, počnúc prípravou materiálu potrebného k zákroku.

Na príklade procedúry artroskopie kolenného kĺbu ukazujeme, ako správne zabezpečiť pacienta s použitím výrobkov obsiahnutých v súprave.

Všetky použité výrobky sú súčasťou operačnej súpravy.

ZAHÁJENIE PROCEDÚRYB

UKONČENIE PROCEDÚRY

Caroline Burger

Nemocnica Leiderdorp, Holandsko

Úspora času, kontrola nákladov a pozornosť venovaná kvalite starostlivosti – to sú kľúčové prvky pre manažérov hodnotiacich procesy v nemocniciach. Jedným z týchto procesov je riadenie široko chápaných obväzových materiálov. Riešením, ktoré sa používa v nemocnici Leidedrop v Holandsku, sú takzvané „na mieru vyrábané“ sterilné výkonové súpravy. Nemocnica tento systém využíva už mnoho rokov.

Jedným z prvkov na zlepšenie efektivity práce na operačnom sále je používanie „na mieru vyrobených“ sterilných výkonových súprav, ktoré zahŕňajú všetky jednorazové materiály potrebné na vykonanie operácie, najmä: OP plachty, plášte, absorpčné výrobky a skalpel. . Stáva sa, že niektoré špeciálne výkony si vyžadujú aj doplnenie rôzneho príslušenstva.

Používanie výkonových súprav má mnoho výhod.

• Používanie výkonových súprav môže prispieť k štandardizácii akčného režimu počas operácie. Multidisciplinárny tím (lekári, oddelenie nákupu, oddelenie logistiky a produktový špecialista výrobcu) určuje optimálne zloženie súpravy. Keď sa operačný výkon štandardizuje, je jednoduchšie koordinovať plánovanie surovín podľa akčného plánu na operačnej sále. Nemocnica tak môže efektívne riadiť zásoby, sledovať spotrebu (ktorá musí byť kompatibilná s množstvom uskutočnených výkonov) a tým znižovať náklady.
• Používanie výkonových súprav môže chirurgickému tímu zjednodušiť prácu. Je to dôležité z bezpečnostných dôvodov, najmä v núdzových situáciách, keď záleží na každej minúte a keď úspora času môže rozhodnúť o živote pacienta. Je to dôležité aj z ekonomických dôvodov: možnosť vykonávať zákroky v kratšom čase znamená efektívnejšie využitie operačnej sály.
• Manažment jednotlivých sterilných komponentov potrebných na vykonanie chirurgického zákroku si vyžaduje veľké množstvo práce. Treba vziať do úvahy nielen čas a námahu spojenú s ich zostavením a prípravou na operáciu, ale predovšetkým prácu spojenú s udržiavaním zásob, ktoré sú bezpečné pre fungovanie nemocnice. Logistika spojená s manažmentom jednotlivých sterilných komponentov je oveľa komplikovanejšia ako proces logistiky súvisiaci s manažmentom hotových sterilných výkonových súprav. Zjednodušenie tohto procesu zvyšuje epidemiologickú bezpečnosť a súčasne znižuje náklady.
• Dôležitým aspektom pri zvažovaní vhodnosti zavedenia sterilných výkonových súprav je ich cena. Dodávateľ týchto hotových súprav je vďaka rozsahu dodávky schopný znížiť nákupnú cenu komponentov. V dôsledku toho musí byť cena, za ktorú nemocnica nakupuje komponenty od jedného zdroja, nižšia ako celková cena nakupovaných komponentov od viacerých dodávateľov.
• Zavedením používania výkonových súprav možno znížiť náklady spojené s likvidáciou obalov jednotlivých komponentov.

Nakoniec možno konštatovať, že výkonové súpravy  zjednodušujú všetky fázy logistiky spojené so zásobovaním operačnej sály v rámci široko chápaného obväzového materiálu, umožňujú sledovať jeho spotrebu a následne vedú k zníženiu nákladov.

Sestra asistujúca pri operáciách v nemocnici v Leidedrope:

„Neviem si predstaviť prácu bez výkonových súprav. Predtým bola príprava na operáciu časovo veľmi náročná. Museli sme skompletizovať všetky sterilné produkty, skontrolovať ich a jeden po druhom otvárať. Výkonové súpravy, ktoré teraz používame, sú „šité na mieru“ našich potrieb. Čas, ktorý ušetríme, môžeme venovať pacientovi alebo vykonávaniu ďalších operácií. Dôležitou výhodou je stabilná kvalita jednorazových materiálov. Používame jednorazové plachty, čím sa eliminuje problém s prašnosťou v prevádzkovom prostredí. V súčasnosti používame šesť rôznych výkonových súprav, napr.: na chirurgické výkony, na operácie hlavy, krku a končatín. Používanie týchto špecializovaných súprav má pre mňa a mojich kolegov samé výhody.“

Manažér operačných sál, ktorý zavádza systém výkonových súprav v nemocnici v Leiderdrope:

„Ako manažér vždy hľadám spôsoby, ako znížiť náklady a zvýšiť produktivitu. Analyzovali sme náklady na aplikáciu výkonových súprav a dospeli sme k záveru, že čas strávený na operačnej sále sa priamo premieta do finančných výhod. Okrem toho ušetríme, keďže stanovená cena je nižšia a máme menej zásob. Nekonali sme unáhlene, pred kúpou sme zhromaždili skupinu odborníkov, aby vyvinuli súbor širokého spektra využití. Tento tím spolu s dodávateľom zostavil niekoľko výkonových súprav. Boli testované a následne podľa našich požiadaviek prispôsobené našim potrebám. Štandardizácia práce všetkých odborníkov bola nevyhnutná na zabezpečenie efektívneho využitia a širokého uplatnenia súprav. Za toto spoločné úsilie a nasadenie boli maximálne odmenení. Produktivita na operačnej sále sa zvýšila a súpravy sú používané k našej plnej spokojnosti.“

Beata Ochocka

Štátny konzultant pre epidemiologické ošetrovateľstvo

„V histórii neexistujú žiadne kontrolné skupiny. Nikto nevie, čo by sa stalo, keby sa veci vyvíjali trochu inak“

Cormac McCarthy

Šialený vývoj vírusu – „Všetky sa replikujú cestou rozpustenia a následnej rekonštrukcie“ Roland Wolkowicz, molekulárny virológ zo Štátnej univerzity v San Diegu. „Ohrozuje nás hlad a epidémie?“ – rozhovor s Joelom Cohenom, významným biológom, špecialistom na výskum populácií. To sú len dva príklady správ v médiách za posledné mesiace. Ľudstvo má na prelome storočí mnoho dilem a problémov, ekonomických, politických, týkajúcich sa prístupu k čistej vode a jedlu. Tieto obavy sú zbytočné, keďže základným problémom je a bude ochrana ľudského zdravia. V kontexte nemocničných infekcií patrí medzi príčiny problémov verejného zdravia nevídaný rast multirefraktérnych kmeňov, klesajúci počet nových účinných antibiotík, nedostatok vakcín, komplexné systémy bakteriálnej a vírusovej rezistencie (MDR XMDR – rezistencia baktérie voči niektorým alebo všetkým liečebným skupinám). K nebezpečným javom posledného desaťročia musíme zaradiť aj získavanie bakteriálnych biofilmov systémom „quorum sensing“ – tak trochu súčasná šifra Enigma. Bývalé „nemocničné hyeny“ sa vracajú vrátane Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii. Výsledkom je alarmujúco rastúca úmrtnosť a výskyt infekcií získaných v nemocniciach medzi pacientmi takmer vo všetkých krajinách. Nároky z dôvodu infekcií sa stali bežným prvkom fungovania poľského zdravotníctva a bežnými činnosťami advokátskych kancelárií špecializujúcich sa na medicínske prípady. Podobne nepriaznivá situácia je aj v oblasti infekčných chorôb. Staré, takzvané recidivujúce nákazlivé choroby („obnovujúce sa infekčné choroby“) sa vrátili. Príkladom obáv z CDC je čierny kašeľ, ktorý v celosvetovom meradle spôsobuje ročne 40 miliónov prípadov ochorení a 350 000 úmrtí. Koncom minulého roka boli zas kvôli detskej obrne vyhlásené mimoriadne výstrahy; varovania prebiehali aj u nás. V 7 krajinách vrátane Egypta, ktorý Poliaci tak ochotne navštevujú, sa začala masívna kampaň dodatočného očkovania, ktorá sa zameriava na 22 miliónov detí mladších ako 5 rokov. Svet stále ohrozuje tzv. „špinavý tucet“; t. j. choroby ako ebola, cholera, mor, tuberkulóza, lymská borelióza a vtáčia chrípka

„V dôsledku rozvoja medicíny vrátane obrovského pokroku v používaní chirurgických a invazívnych postupov sa objavili nemocničné infekcie, HAI.“

.

V týchto nebezpečných časoch expanzie virulentných patogénnych mikroorganizmov musíme hospitalizovaným ľuďom zabezpečiť aktuálnu a vysokoúčinnú ochranu pred infekciou vrátane ľudí podstupujúcich operáciu.  História chirurgie siaha až do paleolitu a pokračuje cez prvé „operačné smernice operačnej sály“, Hippokratovu prácu, Galenovu prácu, nemocnice v útulkoch a hospicoch až po úspechy Mortona, Bergmana a Mikulicza. Súčasné operačné bloky sú najdrahšie časti nemocníc, ktoré využívajú sekvencie zón so zvyšujúcou sa úrovňou čistoty. Do týchto oblastí sa však oplatí investovať, aby ste dosiahli najvyšší možný štandard liečby. V Poľsku sa už uplatňuje ďalšie nariadenie ministra týkajúce sa odborných a hygienických požiadaviek a vývoja a implementácie blokových zariadení; tieto reštriktívne nariadenia do určitej miery vymáhajú nadmernú kompenzáciu nedoplatkov vzniknutých v mnohých nemocniciach v priebehu niekoľkých desaťročí minulého storočia. Prevencia infekcií v mieste chirurgického zákroku sa nevzťahuje na jednu jednotku nemocnice: operačný blok alebo oddelenie. V prípade oddelenia aj operačného bloku, ale aj v diagnostických laboratóriách a na všetkých ostatných pomocných miestach pre tieto jednotky nie je priestor na voľnosť konania/svojvôľu v správaní personálu. Nemocničné infekcie (HAI) patria k jedným z najbežnejších klinických foriem nemocničných infekcií. Sú príčinou zvýšenej chorobnosti a úmrtnosti pacientov, predlžovania času hospitalizácie, zvýšených nákladov na liečbu, škôd, ale predovšetkým nepriaznivých sociálnych dôsledkov, ako je strata zamestnania vrátane veľmi závažných dôsledkov osobného nešťastia a utrpenia pacientov a ich rodín.

„Výskyt infekčných komplikácií súvisiacich s chirurgickým zákrokom, na ktorý máme vplyv, je možné účinne obmedziť a znížiť na bezpečnú úroveň.“

Okrem iného správnou hygienou liečebného prostredia, hygienou ošetrovaného pacienta, dodržiavaním protiepidemických postupov na chirurgických oddeleniach a ošetrovniach, osobnou hygienou a používaním vhodných perioperačných preventívnych opatrení a všetkými ostatnými činnosťami v oblasti ochrany miesta chirurgického zákroku pred infekciou. Počas rozpočtového obdobia sa oplatí minúť väčšiu časť finančných prostriedkov nemocnice na hygienu a prevenciu infekcií v nemocniciach. Peniaze vynaložené týmto spôsobom prinesú zisk.

Najnovšie údaje o nemocničných infekciách pochádzajú z európskeho prieskumu na mieste uskutočneného v členských krajinách EÚ a z Chorvátska, ktorý sa dodatočne uskutočnil v roku 2012. Zverejňuje ho správa Európskeho centra pre prevenciu a kontrolu chorôb, ECDC. Štúdia vyhodnotila celkovú mieru prevalencie infekcií spojených so zdravotnou starostlivosťou v Európe na 6 %. Poľsko získalo mierne vyššie percento – 6,4 %. Základom celej štúdie boli informácie získané z 947 európskych nemocníc. Naša krajina predložila údaje z 36 nemocníc, ktoré spĺňajú kritériá protokolu; najpočetnejšie v štúdii boli provinčné a odborné nemocnice – 27,8 %, klinické a vysokošpecializované – 19,4 %. V Európe dominovali klinické nemocnice – 31,8 %. Počet pacientov v štúdii bol viac ako 231 000 vrátane poľských pacientov – viac ako 8 000. Podľa mňa je zaujímavý fakt, že antibiotiká užívalo viac európskych ako poľských pacientov – 35 % vs. 31,9 %. Európske liečebné oddelenia zaznamenali úroveň infekcií nad celkovým priemerom pre SSI – 6,9 %. Poľské liečebné oddelenia dosiahli výsledok pod 6 % všeobecnej a liečebnej morbidity – 5,6 %. Pokiaľ ide o najbežnejšiu klinickú formu nemocničných infekcií, infekcie získané v nemocnici sa umiestnili na druhom mieste po pneumónii (Európa 19,6 % vs. Poľsko 20,2 %). Rozdiel medzi týmito dvoma údajmi bol nízky – 0,2 %. Väčšie rozdiely medzi európskymi a poľskými údajmi sa týkajú infekcií na pediatrických oddeleniach.

Správy z poľských výskumných centier z posledných rokov ilustrujú dôležitosť problému HAI u pacientov podstupujúcich chirurgický zákrok. Dvojročná štúdia Giedrys – Kalemba na populácii takmer 300 príjemcov obličiek v Západnom Pomoransku dokázala, že v transplantológii ide o veľmi dôležitý klinický problém. V tejto štúdii sa infekcia v mieste chirurgického zákroku, ktorá bola diagnostikovaná u pacientov po transplantácii obličky, umiestnila na treťom mieste s mierou 7,6 % v skúmanom klinickom centre a 12,9 % v nemocnici provinčnej úrovne. Treba poznamenať, že rastúcemu počtu vetiev v prostredí transplantácie orgánov a tkanív chýba prirodzená mikroflóra.

Dokument Európskeho centra pre prevenciu a kontrolu chorôb, ECDC, podrobne opisuje definície infekcie v mieste chirurgického zákroku (HAI, SSI). Boli vyvinuté medzinárodnou skupinou expertov v roku 2009 s cieľom zjednotiť kritériá diagnostiky infekcií v rámci ich monitorovania vo všetkých krajinách Európskej únie a spolupracujúcich krajinách. Vychádzajú najmä z doteraz používaných definícií IPSE/HELICS a sú doplnené o definície CDC infekcií novorodencov v USA. V rozsahu definície SSI boli zvýraznené a podrobne opísané pojmy: povrchová infekcia v mieste rezu, hlboká infekcia v mieste rezu a infekcia orgánu/miesta. Rozpoznanie týchto prípadov je založené na kritériu klinických symptómov, izolácie mikroorganizmov a výskytu symptómov.

Je potvrdené, že riziko prevalencie SSI koreluje s rizikom zákroku a závisí od celkového stavu pacienta. Pravdepodobnosť výskytu SSI pri rovnakej liečbe u pacienta s nízkym rizikom – u pacienta s vysokým rizikom môže byť dokonca niekoľkonásobne vyššia. V literatúre sa uvádza, že výskyt infekcií po operácii na čistom mieste je približne 2 %, v znečistenej, infikovanej zóne môže dosiahnuť až 30 %.

„Kontrola infekcií je základným štandardom pre správnu starostlivosť o hospitalizovaných, operovaných pacientov.“

Program kontroly infekcií na mieste chirurgického zákroku by mal zahŕňať štúdiu, kontrolu a analýzu mnohých otázok, vykonávanú v spolupráci s mnohými oddeleniami nemocnice: technické, funkčné a hygienické podmienky, organizácia práce, skrátenie dĺžky pobytu pacienta v nemocnici pred operáciou, implementácia súboru základných krokov k príprave pacienta na operáciu, systém dohľadu a kontroly dodržiavania hygieny rúk, asepsy a antisepsy, správne plánovanie zákrokov, profylaktické užívanie antibiotík, cielená antibiotická terapia/antibiotická terapia, úroveň izolácie, aktívne sledovanie infekcií a alarmujúcich faktorov, kontinuálne školenia, hygiena oddelenia, nakladanie so spodnou bielizňou a zdravotníckym odpadom, odborná kontrola, imunizácia a zdravotný dohľad personálu v súlade s požiadavkami používania liekov a zdravotníckych pomôcok.

K faktorom zvyšujúcim riziko nemocničných infekcií chirurgického miesta, spomenutým na začiatku článku, treba zaradiť aj výzvy v oblasti dekontaminácie: čistenie, dezinfekcia a sterilizácia špecializovaného vybavenia na chirurgických oddeleniach. Postupy pre lekárske, ošetrovateľské a asistenčné výkony prechádzajú veľmi dynamickými zmenami. Na jednej strane zmeny generujú pokrok, poskytujú prístup k efektívnym a rýchlym liečebným postupom, na druhej strane nové technológie a materiály na liečbu, ako sú implantáty, krytia na rany, drenážny systém, dezinfekcia kože, chirurgické techniky, nesprávne aplikované a dekontaminované lekárske zdravotnícke pomôcky, môžu byť zdrojom nežiaducich udalostí.

Každá inštrumentalizácia na každom chirurgickom oddelení podporuje infekciu a asepticky vykonaný zákrok znižuje riziko niekoľkonásobne. Ďalšou dôležitou príčinou infekcií u pacientov podstupujúcich liečbu je opakované narušenie prirodzenej kožno-slizničnej bariéry. Je veľmi nebezpečné a spôsobuje vysoké riziko hematogénnych infekcií. Cievne dráhy, výživa, parenterálna výživa, testy (atď.) sú bránami pre desiatky potenciálnych infekcií. Koľko vedomostí o infekciách a starostlivosti je potrebných u ľudí pracujúcich na chirurgických oddeleniach! Ale liečba a starostlivosť nie sú len ambulantné; zahŕňajú aj prvky psychológie, „liečbu slovami“. Jednou zo základných, spoľahlivých zásad prevencie infekcií bola, je a zostane hygiena rúk. Ide o najjednoduchší spôsob prevencie infekcií v mieste chirurgického zákroku, pretože ich najčastejšou príčinou je prenos baktérií medzi pacientmi na rukách personálu. Hygienu rúk je potrebné chápať komplementárne, čo znamená, že ju treba aplikovať ju u všetkých vrátane personálu, pacientov a návštevníkov, nemocničného kaplána, laboratórneho asistenta, rádiológa, odborníka na výživu, stážistov a študentov. V Poľsku už viac ako rok prebieha kampaň WHO podporovaná mnohými jednotlivcami a inštitúciami, ktorej cieľom je zvýšiť disciplínu dodržiavania čistoty rúk v zdravotníckych zariadeniach „Čistá starostlivosť je bezpečnejšia starostlivosť“. Nemocnice počítajú množstvo spotrebovaných zdrojov, uskutočnené konferencie, akcie a výzvy. Tie sú potrebné, ale s nádejou predpokladám, že príde čas (prirodzene ako výsledok práce v oblasti už základného vzdelávania), keď sa tento lacný a jednoduchý návyk stane súčasťou nášho profesionálneho kréda ako prirodzený reflex, bez ktorého nebudeme vykonávať konkrétne úkony u pacienta a v liečebnom prostredí.

Prítomnosť rôznych rezistentných kmeňov baktérií v etiológii infekcií v mieste chirurgického zákroku si vyžaduje dôkladné znalosti a náležitú kontrolu zo strany nemocničného tímu pre kontrolu infekcií. Od celého terapeutického tímu na čele s primárom oddelenia zameraným na problematiku nemocničných infekcií, ako aj od ošetrujúceho lekára pacienta by sa však malo vyžadovať rýchle rozpoznanie infekcie, včasné nasadenie terapie na základe antibiogramu a široko chápaná spolupráca s odborníkmi na epidemiológiu. Na svete neexistujú žiadne také nemocnice, kde ich vlajkové lode budú mať nulovú mieru infekcií získaných v nemocniciach. Táto situácia je neprijateľná! Toto je zlá vlajková loď. Nemocničné infekcie boli, sú a budú nevyhnutnou sprievodnou zložkou liečby, najmä hospitalizácie. Je však potrebné ich minimalizovať a kontrolovať. Nielen podľa môjho názoru dosiahlo poľské epidemiologické ošetrovateľstvo za posledných pätnásť rokov mnoho úspechov a najúčinnejšie prispelo k zmene obrazu boja proti infekciám, spoluvytvára moderný model kontroly infekcií. Je tu miesto pre každého. Tieto úspechy prinášajú o to väčšiu radosť, keďže v nie celkom uspokojivej ekonomickej situácii nemocníc je zavádzanie v zahraničí overených zariadení a riešení oveľa náročnejšie. Podľa môjho názoru, súčasné liečebné postupy tieto riešenia zahŕňajú a čo je hlavné, tieto postupy v praxi fungujú. Všetky záznamy sú teraz pre lekárov algoritmom postupu, ale v súvislosti s infekciami konanie v súlade s postupom potvrdzuje obavy o bezpečnosť pacienta. Jedným z celosvetovo najrozšírenejších hodnotení stavu pacienta pred operáciou je škála ASA. Hodnotí zdravie v závislosti od základného ochorenia a klinického stavu; štúdie ukazujú, že výsledky meraní vykonaných použitím škály korelujú s výskytom SSI. Čím viac rizikových faktorov, tým vyššie riziko komplikácií a smrti pacienta. Obraz súčasnej infektológie spôsobuje, že chirurg sa musí zaoberať nielen výzvami v oblasti terapie a diagnostiky, ale aj mikrobiológie.

„Infekčné komplikácie výrazne oneskorujú zotavenie pacienta po vykonanej operácii. Závažným zdrojom infekcie sú mikróby kolonizujúce kožu a sliznice pacienta.“

Takmer polovica infekcií po operácii v čistej oblasti je výsledkom kontaminácie vlastnej flóry pacienta. Riziko SSI sa zvyšuje v dôsledku prítomnosti nebezpečných zápalov v tele pacienta a hematogénnou cestou translokovaných baktérií do rany. Významným problémom u chirurgických pacientov je nosičstvo kmeňov Staphylococcus aureus, núdzovou situáciou je nález rezistentného kmeňa MRSA u pacienta. V prítomnosti nemocničných epidemiológov by mali byť sledované skupiny pacientov (príjemcovia orgánov, pacienti s veľkou imunitnou nedostatočnosťou, dlhodobo liečení antibiotikami, nachádzajúci sa v dlhodobej starostlivosti a na JIS, ostatní s vysokým indexom rizika infekcie), a pri prijatí alebo pred plánovaným prijatím na oddelenie by sa im mal odobrať diagnostický materiál na vykonanie dekolonizácie. Patria sem: eradikácia nosovej časti, dekontaminácia tela, použitie izolácie ako primárneho prostriedku ochrany pred prenosom infekcií a pre chirurgické oddelenia nebezpečným prepuknutím epidémie, ktorá môže rýchlo znemožniť alebo brániť normálnemu rytmu práce na oddelení. Nedávne štúdie ukázali, že výhody jednoduchých a nenákladných postupov dekolonizácie sú účinnejšie, než sa pôvodne predpokladalo v porovnaní s podávaním liekov, vrátane vankomycínu. Treba dodať ďalšie varovanie. Koncom minulého roka sa k poľským epidemiológom začali dostávať veľmi znepokojivé informácie o výrazne vysokom percente infekcií MRSA v poľských nemocniciach v posledných štúdiách. Takže ďalšia „nemocničná hyena“ ukazuje svoju nemilosrdnú tvár a MRSA zostáva jedným z najdôležitejších faktorov, ktoré spôsobujú infekcie v mieste chirurgického zákroku. Vzhľadom na problematiku SSI je potrebné upozorniť na významný problém pre chirurgiu, týkajúci sa infekcií spôsobených Clostridium difficile, ktorých hlavným dôvodom je okrem iného antibiotická liečba. Je nutné diagnostikovať každú hnačku. Časť pacientov liečených na chirurgických oddeleniach spĺňa kritériá pre rozvoj tejto infekcie; je dôležité, aby sa správanie personálu vyznačovalo prísnym dodržiavaním režimu proti riziku environmentálnej kontaminácie spórami. CDI sprevádzajúca pacienta po operácii výrazne zhoršuje proces hojenia. U 28 % pacientov s primárnou infekciou Clostridium difficile možno pozorovať relaps.

Znižovanie rizika vzniku SSI

V tejto časti článku o tak nemenne dôležitom probléme pre operovaných pacientov, ich rodiny a pre nás lekárov, napĺňajúcich a z rôznych častí podporujúcich bezpečný proces pobytu pacienta v nemocnici, je možnosť pripomenúť niekoľko aspektov odporúčaní pre zníženie rizika rozvoja SSI, ktoré som na základe môjho názoru v pozícii štátnej konzultantky uviedla v roku 2010:

• v deň pred operáciou a v deň operácie pripraviť pokožku pacienta kúpaním celého tela s použitím profesionálnych antiseptík,
• u pacientov s potvrdenou bakteriálnou kolonizáciou alebo infekciou spôsobenou meticilín-rezistentným Staphylococcus aureus je potrebné vykonať dekontamináciu kože pomocou biocídu s preukázanou účinnosťou,
• v deň operácie, v celkovej anestézii, vykonať u pacienta dezinfekciu ústnej dutiny s použitím profesionálneho antiseptika na redukciu bakteriálneho bio filmu,
• ak v okolí miesta rezu nemožno ponechať ochlpenie, predoperačné odstránenie ochlpenia je potrebné vykonať v čo najkratšom čase od začiatku operácie reznými alebo depilačnými metódami (čepeľ sa musí použiť len raz),
• pri operačných výkonoch by sa mal používať odev a bariérové ​​materiály,
• mali by sa dôsledne dodržiavať zásady perioperačnej antibiotickej profylaxie,
• mal by sa obmedziť počet osôb na operačnej sále,
• na oddelení a v operačnom krídle by sa mali bezpodmienečne dodržiavať aseptické a antiseptické pravidlá,
• zdravotnícke pomôcky by sa mali používať v súlade s predpismi a pravidlami sterility produktov a tiež by sa mal dodržiavať spôsob ich používania,

Úvod do chirurgie, techniky pre miniinvazívnu chirurgiu (MIS), robotizácia, koncepty perioperačnej medicíny a myšlienka integrovaných operačných krídel umožňujú chirurgom využiť svoje schopnosti vo zvýšenej miere a personálu pohodlnejšiu prácu. Bude to stačiť na zbavenie pacienta nepriaznivých následkov, komplikácií a predovšetkým na odstránenie alebo zníženie SSI? Podľa mňa nie. Vedomosti, pracovitosť a svedomitosť personálu sú základom efektívnej prevencie nemocničných nákaz. Pri kontrole infekcií je dodržiavanie odporúčaní kľúčom k úspechu, do ktorého by sa mal zapojiť aj pacient a jeho rodina. Na chirurgických oddeleniach sú neoceniteľné postupy hygieny rúk, prevencia katétrových infekcií, perioperačná prevencia, postupy u pacienta s KPC, MRSA a Clostridium difficile. Poľská asociácia sestier v epidemiológii vo svojich vedeckých zápisníkoch a štvrťročníku „Epidemiológia sestier“ odkazuje na mnohé aspekty ochrany pred nemocničnými infekciami týkajúcimi sa zdravotníckeho personálu; tieto postrehy sú dostupné a môžu byť veľmi dobrým a spoľahlivým doplnkom klinických poznatkov o liečbe.

Na záver…

Čo komplikuje rizikovú situáciu? Možno by stálo za to pozrieť sa na tento zmysluplný zoznam, do ktorého história infekcií po mnohých rokoch opäť pridala ďalšie riadky:

• preľudnenie a jednoduchšia migrácia medzi krajinami,
• starnutie populácie, imunologické poruchy,
• zhromažďovanie exponovaných osôb (tok pacientov v nemocniciach),
• odolné bakteriálne patogény,

• prekonávanie bariér medzi druhmi,
• nedostatok zdravotníckeho personálu.

• zneužívanie liekov a antimikrobiálnych látok (selekcia rezistentných kmeňov)
• invazívnosť lekárskych zákrokov,
• náhrada zvierat, potravy, rastlín.

Čakajúc na „zázračné lieky“, akými boli kedysi penicilín a následne po nich terapeutiká, by sme sa v tejto fáze liečby mali riadiť princípom „čistota nám a našim pacientom prinavráti zdravie…“ a nevyhnutne dodržiavať pokyny a lekárske postupy, ktoré zabraňujú infekciám.

Literatúra:

1. Deptuła A. Pierwsze ogólnopolskie badanie występowania zakażeń związanych z opieką Zdrowotną i stosowania antybiotyków (EU-PPS HAI&AU) – różnice pomiędzy Polską a Europą, Kraków: XX Zjazd PTZS; 2013
2. Giedrys – Kalemba S. Zakażenia u pacjentów po przeszczepieniu nerki – doświadczenia własne Kraków: XX Zjazd PTZS; 2013
3. Izydorczyk E. Pracapielęgniarki na bloku operacyjnym, Magazyn Pielęgniarki Operacyjnej 8/2013
4. Bober – Gheek B, Fleischer M Podstawy Pielęgniarstwa Epidemiologicznego, Warszawa: CKPPIP; 2002
5. Definicje zakażeń związanych z opieką zdrowotną (HAI), ECDC, NPOA, www.antybiotyki.edu.pl

Miroslav Hricišák, MD
Vedúci lekár na jednotke jednodňovej zdravotnej starostlivosti
Poliklinika Euromedix a.s., ProCare
Betliarska 17, Bratislava

Za 21 rokov mojej chirurgickej, ambulantnej a operačnej praxe som pracoval na mnohých miestach a tam som si vytvoril určité pracovné rutiny a návyk používať osvedčené postupy. Postupom času a pribúdajúcimi skúsenosťami som pracoval na zdokonaľovaní postupov, prechádzal som na menej komplikované a cenovo výhodnejšie pracovné metódy, či už v chirurgických ambulanciách alebo na operačných sálach.

Po odchode od predchádzajúceho zamestnávateľa som prijal výzvu vybudovať na poliklinike novú chirurgickú ambulanciu a jednotku jednodňovej zdravotnej starostlivosti so špecializáciou na chirurgiu a ortopédiu a časom aj gynekológiu, plastickú chirurgiu, urológiu a chirurgiu hlavy a krku.

Najprv som si myslel, že práca bude pomerne jednoduchá a že dokážem využiť to, čo už viem alebo sa naučím, a že ostatné veci pôjdu nejako ľahko.

Prvým krokom bolo rozhodnúť sa spolu s mojím tímom, aké produkty budeme potrebovať. Potom sme oslovili množstvo dodávateľov, aby sme sa s nimi podelili o naše nápady a požiadavky. Samozrejme, boli tu určité obmedzenia ako priestory v rámci polikliniky, napätý rozpočet, rozsah činnosti či logistika. Musel som zmeniť uhol pohľadu a v procese nastavovania využiť mnohé zaužívané postupy a rutiny. Mojou ambíciou bolo vyvinúť čo najjednoduchší a cenovo najefektívnejší model.

Jedným z kľúčových rozhodnutí týkajúcich sa operačných sál bol výber OP plachiet. Mali by sme používať práčovňu alebo sa orientovať na jednorazové chirurgické plachty a plátna?

Na chirurgickej ambulancii som vyskúšal malé jednorazové operačné súpravy od TZMO S.A. Spočiatku som bol skeptický k používaniu materiálov, ktoré boli pre mňa nové a ktoré som nikdy predtým nepoužíval. Po určitom čase sa však mojimi obľúbenými produktmi stali ambulantné operačné obväzové súpravy, súpravy na odber vzoriek tkaniva alebo súpravy na zavádzanie katétrov. Prípravy na chirurgické zákroky a samotné zákroky teraz trvali oveľa kratšie.

Na jednotke jednodňovej zdravotnej starostlivosti som používal rôzne operačné súpravy vyrobené spoločnosťou TZMO S.A. špeciálne na rôzne chirurgické a ortopedické zákroky. Po mnohých chirurgických konzultáciách a diskusiách so spoločnosťou TZMO S.A. nám výrobca poskytol veľké operačné súpravy „na mieru“, obsahujúce sterilné jednorazové OP plachty, ako sú plachty pre pacienta, návleky na nástrojové stoly a chirurgické plášte. Objednali sme aj nejaké príslušenstvo, ktoré bolo tiež vyrobené a zabalené na zákazku. Súpravy obsahovali sterilné predmety, ako sú rôzne krytia, vrecká, samolepiace vrecká na tekutiny a zdravotnícke pomôcky plus tampóny, misky a elastické obväzy.

Operačné súpravy obsahovali aj jednorazové kovové nástroje (nožnice, pinzety atď.), ale tieto nástroje nepoužívam dostatočne dlho na to, aby som na ne mohol vysloviť svoj názor.

Operačné súpravy dodávané spoločnosťou TZMO S.A. sa nám páčili natoľko, že po troch mesiacoch práce na jednotke jednodňovej zdravotnej starostlivosti sme prestali používať materiály od iných dodávateľov.

Keďže sme malý tím, robíme všetko pre to, aby sme vykonali čo najväčší počet chirurgických zákrokov v čo najkratšom čase. Veľké operačné súpravy nám pomáhajú skrátiť čas potrebný na prípravu našich operačných sál na zákroky. Taktiež, keď potrebujeme nahradiť naše chirurgické sestry externým chirurgickým personálom, riziko zlyhania v dôsledku odlišných pracovných návykov nie je žiadne. Veľké operačné súpravy určené na špecifické chirurgické zákroky nám uľahčili prácu a zvýšili bezpečnosť našich pacientov a personálu.

Pri štandardizovaných operačných postupoch sa znižuje riziko chýb a následne aj možných komplikácií. Pooperačné čistenie a odstraňovanie materiálu je teraz oveľa jednoduchšie, čo nám dáva viac času na prípravu na nasledujúce zákroky. Personál centrálneho oddelenia sterilizačných služieb už nemusí sterilizovať chirurgické materiály, pretože ich výrobca dodáva sterilné. Chirurgické sestry sa tak môžu sústrediť na samotný chirurgický zákrok. Štandardizácia postupov využívaním veľkých operačných súprav ponúka aj ekonomické výhody. Bežne sa pri jednom chirurgickom zákroku používa jedna súprava, čo znamená, že prakticky nevzniká žiadny odpad (nepoužité materiály). Evidencia o použití materiálov je jednoduchá – materiálové štítky s kódmi sa vkladajú do súborov na archiváciu. Pomáha to vypočítať skutočné náklady na zákroky. Znižujú sa aj náklady na personál, ktorý sa podieľa na skladovaní a spracovaní chirurgických materiálov.

Po mojich skúsenostiach z používania malých a veľkých operačných súprav na poliklinike a jednotke jednodňovej zdravotnej starostlivosti by som už nikdy neprešiel na iné riešenia.