Infekcia v mieste chirurgického zákroku – nielen klinický problém

Beata Ochocka

Štátny konzultant pre epidemiologické ošetrovateľstvo

„V histórii neexistujú žiadne kontrolné skupiny. Nikto nevie, čo by sa stalo, keby sa veci vyvíjali trochu inak“

Cormac McCarthy

Šialený vývoj vírusu – „Všetky sa replikujú cestou rozpustenia a následnej rekonštrukcie“ Roland Wolkowicz, molekulárny virológ zo Štátnej univerzity v San Diegu. „Ohrozuje nás hlad a epidémie?“ – rozhovor s Joelom Cohenom, významným biológom, špecialistom na výskum populácií. To sú len dva príklady správ v médiách za posledné mesiace. Ľudstvo má na prelome storočí mnoho dilem a problémov, ekonomických, politických, týkajúcich sa prístupu k čistej vode a jedlu. Tieto obavy sú zbytočné, keďže základným problémom je a bude ochrana ľudského zdravia. V kontexte nemocničných infekcií patrí medzi príčiny problémov verejného zdravia nevídaný rast multirefraktérnych kmeňov, klesajúci počet nových účinných antibiotík, nedostatok vakcín, komplexné systémy bakteriálnej a vírusovej rezistencie (MDR XMDR – rezistencia baktérie voči niektorým alebo všetkým liečebným skupinám). K nebezpečným javom posledného desaťročia musíme zaradiť aj získavanie bakteriálnych biofilmov systémom „quorum sensing“ – tak trochu súčasná šifra Enigma. Bývalé „nemocničné hyeny“ sa vracajú vrátane Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii. Výsledkom je alarmujúco rastúca úmrtnosť a výskyt infekcií získaných v nemocniciach medzi pacientmi takmer vo všetkých krajinách. Nároky z dôvodu infekcií sa stali bežným prvkom fungovania poľského zdravotníctva a bežnými činnosťami advokátskych kancelárií špecializujúcich sa na medicínske prípady. Podobne nepriaznivá situácia je aj v oblasti infekčných chorôb. Staré, takzvané recidivujúce nákazlivé choroby („obnovujúce sa infekčné choroby“) sa vrátili. Príkladom obáv z CDC je čierny kašeľ, ktorý v celosvetovom meradle spôsobuje ročne 40 miliónov prípadov ochorení a 350 000 úmrtí. Koncom minulého roka boli zas kvôli detskej obrne vyhlásené mimoriadne výstrahy; varovania prebiehali aj u nás. V 7 krajinách vrátane Egypta, ktorý Poliaci tak ochotne navštevujú, sa začala masívna kampaň dodatočného očkovania, ktorá sa zameriava na 22 miliónov detí mladších ako 5 rokov. Svet stále ohrozuje tzv. „špinavý tucet“; t. j. choroby ako ebola, cholera, mor, tuberkulóza, lymská borelióza a vtáčia chrípka

„V dôsledku rozvoja medicíny vrátane obrovského pokroku v používaní chirurgických a invazívnych postupov sa objavili nemocničné infekcie, HAI.“

.

V týchto nebezpečných časoch expanzie virulentných patogénnych mikroorganizmov musíme hospitalizovaným ľuďom zabezpečiť aktuálnu a vysokoúčinnú ochranu pred infekciou vrátane ľudí podstupujúcich operáciu.  História chirurgie siaha až do paleolitu a pokračuje cez prvé „operačné smernice operačnej sály“, Hippokratovu prácu, Galenovu prácu, nemocnice v útulkoch a hospicoch až po úspechy Mortona, Bergmana a Mikulicza. Súčasné operačné bloky sú najdrahšie časti nemocníc, ktoré využívajú sekvencie zón so zvyšujúcou sa úrovňou čistoty. Do týchto oblastí sa však oplatí investovať, aby ste dosiahli najvyšší možný štandard liečby. V Poľsku sa už uplatňuje ďalšie nariadenie ministra týkajúce sa odborných a hygienických požiadaviek a vývoja a implementácie blokových zariadení; tieto reštriktívne nariadenia do určitej miery vymáhajú nadmernú kompenzáciu nedoplatkov vzniknutých v mnohých nemocniciach v priebehu niekoľkých desaťročí minulého storočia. Prevencia infekcií v mieste chirurgického zákroku sa nevzťahuje na jednu jednotku nemocnice: operačný blok alebo oddelenie. V prípade oddelenia aj operačného bloku, ale aj v diagnostických laboratóriách a na všetkých ostatných pomocných miestach pre tieto jednotky nie je priestor na voľnosť konania/svojvôľu v správaní personálu. Nemocničné infekcie (HAI) patria k jedným z najbežnejších klinických foriem nemocničných infekcií. Sú príčinou zvýšenej chorobnosti a úmrtnosti pacientov, predlžovania času hospitalizácie, zvýšených nákladov na liečbu, škôd, ale predovšetkým nepriaznivých sociálnych dôsledkov, ako je strata zamestnania vrátane veľmi závažných dôsledkov osobného nešťastia a utrpenia pacientov a ich rodín.

„Výskyt infekčných komplikácií súvisiacich s chirurgickým zákrokom, na ktorý máme vplyv, je možné účinne obmedziť a znížiť na bezpečnú úroveň.“

Okrem iného správnou hygienou liečebného prostredia, hygienou ošetrovaného pacienta, dodržiavaním protiepidemických postupov na chirurgických oddeleniach a ošetrovniach, osobnou hygienou a používaním vhodných perioperačných preventívnych opatrení a všetkými ostatnými činnosťami v oblasti ochrany miesta chirurgického zákroku pred infekciou. Počas rozpočtového obdobia sa oplatí minúť väčšiu časť finančných prostriedkov nemocnice na hygienu a prevenciu infekcií v nemocniciach. Peniaze vynaložené týmto spôsobom prinesú zisk.

Najnovšie údaje o nemocničných infekciách pochádzajú z európskeho prieskumu na mieste uskutočneného v členských krajinách EÚ a z Chorvátska, ktorý sa dodatočne uskutočnil v roku 2012. Zverejňuje ho správa Európskeho centra pre prevenciu a kontrolu chorôb, ECDC. Štúdia vyhodnotila celkovú mieru prevalencie infekcií spojených so zdravotnou starostlivosťou v Európe na 6 %. Poľsko získalo mierne vyššie percento – 6,4 %. Základom celej štúdie boli informácie získané z 947 európskych nemocníc. Naša krajina predložila údaje z 36 nemocníc, ktoré spĺňajú kritériá protokolu; najpočetnejšie v štúdii boli provinčné a odborné nemocnice – 27,8 %, klinické a vysokošpecializované – 19,4 %. V Európe dominovali klinické nemocnice – 31,8 %. Počet pacientov v štúdii bol viac ako 231 000 vrátane poľských pacientov – viac ako 8 000. Podľa mňa je zaujímavý fakt, že antibiotiká užívalo viac európskych ako poľských pacientov – 35 % vs. 31,9 %. Európske liečebné oddelenia zaznamenali úroveň infekcií nad celkovým priemerom pre SSI – 6,9 %. Poľské liečebné oddelenia dosiahli výsledok pod 6 % všeobecnej a liečebnej morbidity – 5,6 %. Pokiaľ ide o najbežnejšiu klinickú formu nemocničných infekcií, infekcie získané v nemocnici sa umiestnili na druhom mieste po pneumónii (Európa 19,6 % vs. Poľsko 20,2 %). Rozdiel medzi týmito dvoma údajmi bol nízky – 0,2 %. Väčšie rozdiely medzi európskymi a poľskými údajmi sa týkajú infekcií na pediatrických oddeleniach.

Správy z poľských výskumných centier z posledných rokov ilustrujú dôležitosť problému HAI u pacientov podstupujúcich chirurgický zákrok. Dvojročná štúdia Giedrys – Kalemba na populácii takmer 300 príjemcov obličiek v Západnom Pomoransku dokázala, že v transplantológii ide o veľmi dôležitý klinický problém. V tejto štúdii sa infekcia v mieste chirurgického zákroku, ktorá bola diagnostikovaná u pacientov po transplantácii obličky, umiestnila na treťom mieste s mierou 7,6 % v skúmanom klinickom centre a 12,9 % v nemocnici provinčnej úrovne. Treba poznamenať, že rastúcemu počtu vetiev v prostredí transplantácie orgánov a tkanív chýba prirodzená mikroflóra.

Dokument Európskeho centra pre prevenciu a kontrolu chorôb, ECDC, podrobne opisuje definície infekcie v mieste chirurgického zákroku (HAI, SSI). Boli vyvinuté medzinárodnou skupinou expertov v roku 2009 s cieľom zjednotiť kritériá diagnostiky infekcií v rámci ich monitorovania vo všetkých krajinách Európskej únie a spolupracujúcich krajinách. Vychádzajú najmä z doteraz používaných definícií IPSE/HELICS a sú doplnené o definície CDC infekcií novorodencov v USA. V rozsahu definície SSI boli zvýraznené a podrobne opísané pojmy: povrchová infekcia v mieste rezu, hlboká infekcia v mieste rezu a infekcia orgánu/miesta. Rozpoznanie týchto prípadov je založené na kritériu klinických symptómov, izolácie mikroorganizmov a výskytu symptómov.

Je potvrdené, že riziko prevalencie SSI koreluje s rizikom zákroku a závisí od celkového stavu pacienta. Pravdepodobnosť výskytu SSI pri rovnakej liečbe u pacienta s nízkym rizikom – u pacienta s vysokým rizikom môže byť dokonca niekoľkonásobne vyššia. V literatúre sa uvádza, že výskyt infekcií po operácii na čistom mieste je približne 2 %, v znečistenej, infikovanej zóne môže dosiahnuť až 30 %.

„Kontrola infekcií je základným štandardom pre správnu starostlivosť o hospitalizovaných, operovaných pacientov.“

Program kontroly infekcií na mieste chirurgického zákroku by mal zahŕňať štúdiu, kontrolu a analýzu mnohých otázok, vykonávanú v spolupráci s mnohými oddeleniami nemocnice: technické, funkčné a hygienické podmienky, organizácia práce, skrátenie dĺžky pobytu pacienta v nemocnici pred operáciou, implementácia súboru základných krokov k príprave pacienta na operáciu, systém dohľadu a kontroly dodržiavania hygieny rúk, asepsy a antisepsy, správne plánovanie zákrokov, profylaktické užívanie antibiotík, cielená antibiotická terapia/antibiotická terapia, úroveň izolácie, aktívne sledovanie infekcií a alarmujúcich faktorov, kontinuálne školenia, hygiena oddelenia, nakladanie so spodnou bielizňou a zdravotníckym odpadom, odborná kontrola, imunizácia a zdravotný dohľad personálu v súlade s požiadavkami používania liekov a zdravotníckych pomôcok.

K faktorom zvyšujúcim riziko nemocničných infekcií chirurgického miesta, spomenutým na začiatku článku, treba zaradiť aj výzvy v oblasti dekontaminácie: čistenie, dezinfekcia a sterilizácia špecializovaného vybavenia na chirurgických oddeleniach. Postupy pre lekárske, ošetrovateľské a asistenčné výkony prechádzajú veľmi dynamickými zmenami. Na jednej strane zmeny generujú pokrok, poskytujú prístup k efektívnym a rýchlym liečebným postupom, na druhej strane nové technológie a materiály na liečbu, ako sú implantáty, krytia na rany, drenážny systém, dezinfekcia kože, chirurgické techniky, nesprávne aplikované a dekontaminované lekárske zdravotnícke pomôcky, môžu byť zdrojom nežiaducich udalostí.

Každá inštrumentalizácia na každom chirurgickom oddelení podporuje infekciu a asepticky vykonaný zákrok znižuje riziko niekoľkonásobne. Ďalšou dôležitou príčinou infekcií u pacientov podstupujúcich liečbu je opakované narušenie prirodzenej kožno-slizničnej bariéry. Je veľmi nebezpečné a spôsobuje vysoké riziko hematogénnych infekcií. Cievne dráhy, výživa, parenterálna výživa, testy (atď.) sú bránami pre desiatky potenciálnych infekcií. Koľko vedomostí o infekciách a starostlivosti je potrebných u ľudí pracujúcich na chirurgických oddeleniach! Ale liečba a starostlivosť nie sú len ambulantné; zahŕňajú aj prvky psychológie, „liečbu slovami“. Jednou zo základných, spoľahlivých zásad prevencie infekcií bola, je a zostane hygiena rúk. Ide o najjednoduchší spôsob prevencie infekcií v mieste chirurgického zákroku, pretože ich najčastejšou príčinou je prenos baktérií medzi pacientmi na rukách personálu. Hygienu rúk je potrebné chápať komplementárne, čo znamená, že ju treba aplikovať ju u všetkých vrátane personálu, pacientov a návštevníkov, nemocničného kaplána, laboratórneho asistenta, rádiológa, odborníka na výživu, stážistov a študentov. V Poľsku už viac ako rok prebieha kampaň WHO podporovaná mnohými jednotlivcami a inštitúciami, ktorej cieľom je zvýšiť disciplínu dodržiavania čistoty rúk v zdravotníckych zariadeniach „Čistá starostlivosť je bezpečnejšia starostlivosť“. Nemocnice počítajú množstvo spotrebovaných zdrojov, uskutočnené konferencie, akcie a výzvy. Tie sú potrebné, ale s nádejou predpokladám, že príde čas (prirodzene ako výsledok práce v oblasti už základného vzdelávania), keď sa tento lacný a jednoduchý návyk stane súčasťou nášho profesionálneho kréda ako prirodzený reflex, bez ktorého nebudeme vykonávať konkrétne úkony u pacienta a v liečebnom prostredí.

Prítomnosť rôznych rezistentných kmeňov baktérií v etiológii infekcií v mieste chirurgického zákroku si vyžaduje dôkladné znalosti a náležitú kontrolu zo strany nemocničného tímu pre kontrolu infekcií. Od celého terapeutického tímu na čele s primárom oddelenia zameraným na problematiku nemocničných infekcií, ako aj od ošetrujúceho lekára pacienta by sa však malo vyžadovať rýchle rozpoznanie infekcie, včasné nasadenie terapie na základe antibiogramu a široko chápaná spolupráca s odborníkmi na epidemiológiu. Na svete neexistujú žiadne také nemocnice, kde ich vlajkové lode budú mať nulovú mieru infekcií získaných v nemocniciach. Táto situácia je neprijateľná! Toto je zlá vlajková loď. Nemocničné infekcie boli, sú a budú nevyhnutnou sprievodnou zložkou liečby, najmä hospitalizácie. Je však potrebné ich minimalizovať a kontrolovať. Nielen podľa môjho názoru dosiahlo poľské epidemiologické ošetrovateľstvo za posledných pätnásť rokov mnoho úspechov a najúčinnejšie prispelo k zmene obrazu boja proti infekciám, spoluvytvára moderný model kontroly infekcií. Je tu miesto pre každého. Tieto úspechy prinášajú o to väčšiu radosť, keďže v nie celkom uspokojivej ekonomickej situácii nemocníc je zavádzanie v zahraničí overených zariadení a riešení oveľa náročnejšie. Podľa môjho názoru, súčasné liečebné postupy tieto riešenia zahŕňajú a čo je hlavné, tieto postupy v praxi fungujú. Všetky záznamy sú teraz pre lekárov algoritmom postupu, ale v súvislosti s infekciami konanie v súlade s postupom potvrdzuje obavy o bezpečnosť pacienta. Jedným z celosvetovo najrozšírenejších hodnotení stavu pacienta pred operáciou je škála ASA. Hodnotí zdravie v závislosti od základného ochorenia a klinického stavu; štúdie ukazujú, že výsledky meraní vykonaných použitím škály korelujú s výskytom SSI. Čím viac rizikových faktorov, tým vyššie riziko komplikácií a smrti pacienta. Obraz súčasnej infektológie spôsobuje, že chirurg sa musí zaoberať nielen výzvami v oblasti terapie a diagnostiky, ale aj mikrobiológie.

„Infekčné komplikácie výrazne oneskorujú zotavenie pacienta po vykonanej operácii. Závažným zdrojom infekcie sú mikróby kolonizujúce kožu a sliznice pacienta.“

Takmer polovica infekcií po operácii v čistej oblasti je výsledkom kontaminácie vlastnej flóry pacienta. Riziko SSI sa zvyšuje v dôsledku prítomnosti nebezpečných zápalov v tele pacienta a hematogénnou cestou translokovaných baktérií do rany. Významným problémom u chirurgických pacientov je nosičstvo kmeňov Staphylococcus aureus, núdzovou situáciou je nález rezistentného kmeňa MRSA u pacienta. V prítomnosti nemocničných epidemiológov by mali byť sledované skupiny pacientov (príjemcovia orgánov, pacienti s veľkou imunitnou nedostatočnosťou, dlhodobo liečení antibiotikami, nachádzajúci sa v dlhodobej starostlivosti a na JIS, ostatní s vysokým indexom rizika infekcie), a pri prijatí alebo pred plánovaným prijatím na oddelenie by sa im mal odobrať diagnostický materiál na vykonanie dekolonizácie. Patria sem: eradikácia nosovej časti, dekontaminácia tela, použitie izolácie ako primárneho prostriedku ochrany pred prenosom infekcií a pre chirurgické oddelenia nebezpečným prepuknutím epidémie, ktorá môže rýchlo znemožniť alebo brániť normálnemu rytmu práce na oddelení. Nedávne štúdie ukázali, že výhody jednoduchých a nenákladných postupov dekolonizácie sú účinnejšie, než sa pôvodne predpokladalo v porovnaní s podávaním liekov, vrátane vankomycínu. Treba dodať ďalšie varovanie. Koncom minulého roka sa k poľským epidemiológom začali dostávať veľmi znepokojivé informácie o výrazne vysokom percente infekcií MRSA v poľských nemocniciach v posledných štúdiách. Takže ďalšia „nemocničná hyena“ ukazuje svoju nemilosrdnú tvár a MRSA zostáva jedným z najdôležitejších faktorov, ktoré spôsobujú infekcie v mieste chirurgického zákroku. Vzhľadom na problematiku SSI je potrebné upozorniť na významný problém pre chirurgiu, týkajúci sa infekcií spôsobených Clostridium difficile, ktorých hlavným dôvodom je okrem iného antibiotická liečba. Je nutné diagnostikovať každú hnačku. Časť pacientov liečených na chirurgických oddeleniach spĺňa kritériá pre rozvoj tejto infekcie; je dôležité, aby sa správanie personálu vyznačovalo prísnym dodržiavaním režimu proti riziku environmentálnej kontaminácie spórami. CDI sprevádzajúca pacienta po operácii výrazne zhoršuje proces hojenia. U 28 % pacientov s primárnou infekciou Clostridium difficile možno pozorovať relaps.

Znižovanie rizika vzniku SSI

V tejto časti článku o tak nemenne dôležitom probléme pre operovaných pacientov, ich rodiny a pre nás lekárov, napĺňajúcich a z rôznych častí podporujúcich bezpečný proces pobytu pacienta v nemocnici, je možnosť pripomenúť niekoľko aspektov odporúčaní pre zníženie rizika rozvoja SSI, ktoré som na základe môjho názoru v pozícii štátnej konzultantky uviedla v roku 2010:

• v deň pred operáciou a v deň operácie pripraviť pokožku pacienta kúpaním celého tela s použitím profesionálnych antiseptík,
• u pacientov s potvrdenou bakteriálnou kolonizáciou alebo infekciou spôsobenou meticilín-rezistentným Staphylococcus aureus je potrebné vykonať dekontamináciu kože pomocou biocídu s preukázanou účinnosťou,
• v deň operácie, v celkovej anestézii, vykonať u pacienta dezinfekciu ústnej dutiny s použitím profesionálneho antiseptika na redukciu bakteriálneho bio filmu,
• ak v okolí miesta rezu nemožno ponechať ochlpenie, predoperačné odstránenie ochlpenia je potrebné vykonať v čo najkratšom čase od začiatku operácie reznými alebo depilačnými metódami (čepeľ sa musí použiť len raz),
• pri operačných výkonoch by sa mal používať odev a bariérové ​​materiály,
• mali by sa dôsledne dodržiavať zásady perioperačnej antibiotickej profylaxie,
• mal by sa obmedziť počet osôb na operačnej sále,
• na oddelení a v operačnom krídle by sa mali bezpodmienečne dodržiavať aseptické a antiseptické pravidlá,
• zdravotnícke pomôcky by sa mali používať v súlade s predpismi a pravidlami sterility produktov a tiež by sa mal dodržiavať spôsob ich používania,

Úvod do chirurgie, techniky pre miniinvazívnu chirurgiu (MIS), robotizácia, koncepty perioperačnej medicíny a myšlienka integrovaných operačných krídel umožňujú chirurgom využiť svoje schopnosti vo zvýšenej miere a personálu pohodlnejšiu prácu. Bude to stačiť na zbavenie pacienta nepriaznivých následkov, komplikácií a predovšetkým na odstránenie alebo zníženie SSI? Podľa mňa nie. Vedomosti, pracovitosť a svedomitosť personálu sú základom efektívnej prevencie nemocničných nákaz. Pri kontrole infekcií je dodržiavanie odporúčaní kľúčom k úspechu, do ktorého by sa mal zapojiť aj pacient a jeho rodina. Na chirurgických oddeleniach sú neoceniteľné postupy hygieny rúk, prevencia katétrových infekcií, perioperačná prevencia, postupy u pacienta s KPC, MRSA a Clostridium difficile. Poľská asociácia sestier v epidemiológii vo svojich vedeckých zápisníkoch a štvrťročníku „Epidemiológia sestier“ odkazuje na mnohé aspekty ochrany pred nemocničnými infekciami týkajúcimi sa zdravotníckeho personálu; tieto postrehy sú dostupné a môžu byť veľmi dobrým a spoľahlivým doplnkom klinických poznatkov o liečbe.

Na záver…

Čo komplikuje rizikovú situáciu? Možno by stálo za to pozrieť sa na tento zmysluplný zoznam, do ktorého história infekcií po mnohých rokoch opäť pridala ďalšie riadky:

• preľudnenie a jednoduchšia migrácia medzi krajinami,
• starnutie populácie, imunologické poruchy,
• zhromažďovanie exponovaných osôb (tok pacientov v nemocniciach),
• odolné bakteriálne patogény,

• prekonávanie bariér medzi druhmi,
• nedostatok zdravotníckeho personálu.

• zneužívanie liekov a antimikrobiálnych látok (selekcia rezistentných kmeňov)
• invazívnosť lekárskych zákrokov,
• náhrada zvierat, potravy, rastlín.

Čakajúc na „zázračné lieky“, akými boli kedysi penicilín a následne po nich terapeutiká, by sme sa v tejto fáze liečby mali riadiť princípom „čistota nám a našim pacientom prinavráti zdravie…“ a nevyhnutne dodržiavať pokyny a lekárske postupy, ktoré zabraňujú infekciám.

Literatúra:

1. Deptuła A. Pierwsze ogólnopolskie badanie występowania zakażeń związanych z opieką Zdrowotną i stosowania antybiotyków (EU-PPS HAI&AU) – różnice pomiędzy Polską a Europą, Kraków: XX Zjazd PTZS; 2013
2. Giedrys – Kalemba S. Zakażenia u pacjentów po przeszczepieniu nerki – doświadczenia własne Kraków: XX Zjazd PTZS; 2013
3. Izydorczyk E. Pracapielęgniarki na bloku operacyjnym, Magazyn Pielęgniarki Operacyjnej 8/2013
4. Bober – Gheek B, Fleischer M Podstawy Pielęgniarstwa Epidemiologicznego, Warszawa: CKPPIP; 2002
5. Definicje zakażeń związanych z opieką zdrowotną (HAI), ECDC, NPOA, www.antybiotyki.edu.pl