Naše riešenia

(…) trpí viac než pol milióna ľudí v našej krajine. Pokiaľ k tomuto počtu pripočítame členov rodín starajúcich sa o tieto osoby, zvýši sa tento počet až na 1,5 milióna osôb, ktorých sa priamo dotýka téma liečby chronických rán.(…)

Pojem „rana” najčastejšie navodzuje rezné a bodné poranenie, čo je hlavne zásluhou všetkých druhov detektívok, románov a akčných filmov. Tieto rany samozrejme vyžadujú odborné ošetrenie a liečbu, ale hoja sa spravidla rýchlo. Oveľa obtiažnejšia je liečba tzv. chronických rán, ktorými trpí viac ako pol milióna ľudí v našej krajine. Pokiaľ k tomuto počtu pripočítame členov rodín starajúcich sa o tieto osoby, zvýši sa tento počet až na 1,5 milióna osôb, ktorých sa priamo dotýka téma liečby chronických rán a teda aj problematika ošetrovania.

Liečba chronických rán, akými sú diabetická noha, preležaniny alebo dokonca aj popáleniny, trvá často i mesiace. Pre členov rodín a samotného pacienta je to veľmi ťažké.

Modernou liečbou chronických rán nechceme znižovať výhody tradičnej liečby.  Tradičné obväzy z gázy alebo náplasti sú určite užitočné! Nikto nespochybňuje ich účinnosť. Pri ranách, ktoré vznikli napr. v dôsledku mechanických faktorov akými sú rezné, bodné či strelné rany alebo odreniny je veľmi vhodné použiť sterilné obväzy z gázy alebo náplasti.

EFEKTÍVNA LIEČBA CHRONICKÝCH RÁN

V prípade chronických rán (akými sú preležaniny, popáleniny, diabetická noha) bolo už pred 40 rokmi objavené a presne popísané, aké podmienky prispievajú k ich rýchlejšiemu horeniu. Tieto podmienky predstavujú presný opak toho, čo poskytujú tradičné obväzy. Je dokázané, že chronická rana sa bude lepšie hojiť pokiaľ budú splnené nasledujúce podmienky:

• vlhké prostredie pri liečbe rany – podporuje prirodzené procesy čistenia rany, regeneráciu poškodeného tkaniva a znižuje bolesť. Vďaka tomu sa rana hojí v priemere o 50% rýchlejšie;
• znížené pH – ak znížime pH, stáva sa prostredie v rane kyslejšie, čo zhoršuje podmienky pre množenie baktérií;
• tesné uzavretie rany – chráni ranu pred infekciou spôsobenou baktériami nachádzajúcimi sa v prostredí pacienta. Použitie krytia zo špeciálnej polyuretánovej peny chráni ranu taktiež pred mechanickým poškodením;
• stála teplota – udržiavania stálej teploty na úrovni 37°C urýchľuje delenie buniek a tým i regeneráciu poškodeného tkaniva.

VLASTNOSTI IDEÁLNEHO KRYTIA

Wiliam Tuner nadviazal na výskum George Wintera prebiehajúceho od roku 1962, tým, že zhromaždil a zhrnul jeho výsledky, na ktorých základe v roku 1979 predstavil vlastnosti ideálneho krytia. Podľa W. Turnera by malo mať krytie, ktoré bude v súlade s moderným (vlhkým) modelom liečby rán, nasledujúce vlastnosti:

• udržiavať v rane optimálnu mieru vlhkosti,
• odvádzať nadmerné množstvo sekrécie a toxických zložiek,
• tepelne izolovať ranu,
• umožniť výmenu plynov medzi ranou a prostredím (dýchanie pokožky),
• byť nepriepustné pre baktérie a iné mikroorganizmy,
• neobsahovať toxické čiastočky a látky,
• chrániť novovzniknuté tkanivo,
• umožniť jeho ľahké odstránenie z povrchu rany bez poškodenia tkaniva.

Krytia spĺňajúce vyššie uvedené kritéria vytvárajú vlhké prostredie, čo prispieva k úspešnému priebehu dôležitých procesov odohrávajúcich sa v rane. Vďaka tomu proces hojenia prebieha asi o 50 % rýchlejšie, pri zníženej bolestivosti a nižšom riziku infekcie.

Prečo je obtiažne zvoliť vhodný spôsob ošetrenia aj napriek širokej rade ponúkaných moderných špecializovaných výrobkov?

Dôsledné preskúmanie procesov odohrávajúcich sa v priebehu hojenia rany viedlo k vývoju špecializovaných výrobkov a následne ku vzniku viacerých typov krytí s veľmi odlišnými vlastnosťami. Veľká rôznorodosť druhov krytí vytvára dilemu súvisiacu s voľbou vhodného krytia.

AKO ZVOLIŤ VHODNÉ KRYTIE PRE DANÝ TYP RANY?

Pri voľbe vhodného krytia je potrebné splniť dve základné kritériá – treba si pamätať, že v modernej liečbe rán neexistuje univerzálne krytie, ktoré spĺňa požiadavky akejkoľvek rany. Voľba teba musí byť vedomá, založená na správnej diagnóze procesov prebiehajúcich v rane.

Pre uľahčenie správneho výberu krytia môžeme použiť farebnú klasifikáciu rán založenú na procesoch, ku ktorým dochádza v jednotlivých fázach hojenia rán.

Klasifikácia zahŕňa štyri farby priradené k jednotlivým štádiám procesu hojenia rán.

„ČIERNA” RANA – NEKROTICKÉ TKANIVO

CIEĽ LIEČBY:

• odstránenie nekrotického tkaniva

CHARAKTERISTIKA RANY:

• má podobu dehydratovaného, mŕtveho tkaniva
• nekrotické tkanivo pokrýva celú ranu alebo sa vyskytuje lokálne v podobe lalokov
• hladina sekrécie – malá (až do okamihu, kedy sa nekróza zmení v tekutinu a oddelí sa od zdravého tkaniva)
• nekrotické tkanivo spomaľuje proces hojenia – je zdrojom infekcie pre zdravé tkanivo, predstavuje bariéru pre novo vzniknuté tkanivo

POSTUP:

• nekrotickú chrastu je nutné odstrániť chirurgicky alebo umožniť jej autolýzu udržovaním vlhkého prostredia

ODPORÚČANÉ KRYTIE:

•  Medisorb G

„ŽLTÁ” RANA – KOLIKVAČNÁ NEKRÓZA

CIEĽ LIEČBY:

• odstránenie nekrózy a príprava ložiska rany ku granulácii

CHARAKTERISTIKA RANY:

• rana krémovej až žltej farby, vláknitá štruktúra
• miera sekrécie: vysoká, stredná, ojedinele nízka

POSTUP:

• udržanie vlhkého prostredia v rane
• kontrola sekrécie

ODPORÚČANÉ KRYTIE:

• Medisorb A – hlboké rany s vysokou alebo strednou sekréciou
• Medisorb P – nie hlboké rany so strednou sekréciou
• Medisorb P PLUS – nie hlboké rany so značnou sekréciou
• Medisorb H – rany s nízkou a strednou sekréciou
• Medisorb G – infikované rany s nízkou sekréciou (podporuje čistenie rany)

„ČERVENÁ” RANA – GRANULAČNÉ TKANIVO

CIEĽ LIEČBY:

• udržanie vlhkého prostredia podporujúceho granuláciu
• kontrola sekrécie

CHARAKTERISTIKA RANY:

• rana svetlo červenej farby, vlhká
• nerovný povrch rany
• tkanivo je jemné, citlivé na bolesť, rana je náchylná voči infekcii

ODPORÚČANÉ KRYTIE:

• Medisorb A, Medisorb P alebo Medisorb P PLUS – hrany so silnou alebo strednou sekréciou
• Medisorb H – rany so strednou a nízkou sekréciou
• Medisorb G – infikované rany s nízkou sekréciou
• Medisorb A – v prípade infikovaných rán so silnou sekréciou

„RUŽOVÁ” RANA – EPITELIZUJÚCE TKANIVO

CIEĽ LIEČBY:

• ochrana nového tkaniva
• stimulácia procesu epitelizácie

CHARAKTERISTIKA RANY:

• na povrchu rany je viditeľné ružové alebo biele tkanivo
• bunky epitelu migrujú od okrajov rany k ložisku

POSTUP:

• stimulácia alebo udržiavanie procesu epitelizácie
• udržiavanie vlhkého prostredia v rane
• ochrana pred mechanickým poškodením

ODPORÚČANÉ KRYTIE:

• Medisorb H – rany so strednou sekréciou
• Medisorb F – rany s nízkou sekréciou

Anna Rogalewska, Patrycja Judycka

Toruńskie Zakłady Materiałów Opatrunkowych SA

Vyvíjajúce sa trendy v obväzoch na rany

Od byliniek a listov, cez gázu a obväz až po profesionálne obväzy, sa prax obväzov rán vyvíja desaťtisíce rokov. Spoločnosť Toruńskie Zakłady Materiałów Opatrunkowych (TZMO) dodáva viac ako 60 rokov produkty určujúce trend v obväzovaní rán. V priebehu rokov sme zmenili náš sortiment obväzov a spôsob, akým ich vyrábame, ale jedna vec je konštantná: naďalej sa staráme o to, aby sme dodávali výrobky najvyššej kvality, ktoré spĺňajú najprísnejšie bezpečnostné normy. Medicínske výrobky značky TZMO Matopat boli vždy symbolom vysokej kvality, inovácií a biokompatibility.

Správny výber obväzu: Čo by mali pacienti brať do úvahy?

V prvom rade je to druh rany, pretože rôzne rany sa hoja odlišne. Na chirurgickú ranu alebo rez budete potrebovať iný obväz (takéto rany musí kvalifikovaný zdravotnícky personál na vhodnom mieste presne, sterilne zaviazať), na novú ranu po zranení iný obväz a ešte iný na ťažko sa hojaciu ranu so značnou stratou tkaniva. Akonáhle identifikujete druh rany,  potrebujete profesionálny obväz, ktorý nielenže zníži riziko infekcie a ponúkne optimálny čas a účinnosť hojenia, ale tiež pomôže pacientovi cítiť sa pohodlnejšie. Bol zaznamenaný trend v používaní profesionálnych obväzov na rany: v minulosti ich používali iba zdravotnícki pracovníci v nemocniciach, teraz sa dostávajú do lekární. Výsledkom je, že profesionálne obväzy na rany dnes môžu používať pacienti doma.

Vlastnosti profesionálnych obväzov na rany

V prípade malého rezu alebo odreniny postačí obyčajná náplasť. Nalepte ju na postihnuté miesto a nechajte pôsobiť, aby sa vytvorila chrasta a rana sa zahojila. V prípade vážnejších rán, akými sú napríklad chirurgické rany, je však vhodné použiť profesionálne krytie, aké sa používa v nemocniciach. Profesionálne chirurgické obväzy sú sterilné, absorpčné a navrhnuté tak, aby lepidlo udržalo obväz pevne na postihnutom mieste a zabránilo prieniku nečistôt alebo iných nežiaducich látok do rany. Absorpčný materiál by mal byť zároveň dostatočne chránený, aby sa zabránilo priamemu kontaktu obväzu s povrchom rany alebo s chirurgickými stehmi. Profesionálne obväzy sú tiež priedušné, aby pokožka mohla „dýchať“.

Medzi príklady profesionálnych obväzov na chirurgické rany patrí Fixopore S a Fixopore F. Prvý z nich je vyrobený z pružnej netkanej textílie, ktorá sa ľahko zmestí aj do ťažko prístupných oblastí tela pacienta a neobmedzuje jeho pohyb. Obväz z netkanej textílie je základným typom obväzu, ktorý používajú nemocnice na chirurgické rany. Tento obväz má špeciálnu, hladkú vrstvu absorpčného materiálu, ktorý sa nezasekne na rane alebo stehu, čo umožní bezpečné a bezbolestné výmeny obväzu bez rizika poškodenia absorpčného materiálu. Lepidlo na obväze je hypoalergénne. Druhý z týchto dvoch produktov, Fixopore F, je vyrobený z ultratenkej polyuretánovej fólie, ktorý udržuje vlhkosť mimo rany. To pacientom pomáha vykonávať pravidelné každodenné činnosti bez toho, aby museli často meniť obväz a bez rizika infekcie rany. Výhody moderných obväzov na rany si môžete naplno vychutnať, ak sa obväzy používajú v súlade s pokynmi používateľa.

Vzdelávanie pacientov

Úlohou lekárnika je nielen pomôcť pacientom pri výbere správneho obväzu, ale aj poučiť ich o potrebe náležitej starostlivosti o ich rany. Čistenie rán a správne obväzy sú nevyhnutné a okrem výberu obväzu pomôžu rane rýchlo sa uzdraviť a hlavne bez komplikácií. Obecným pravidlom pri profesionálnom hojení rán je, že výmena obväzu by mala byť čo najmenej častá, v súlade s odporúčaným časom použitia obväzu a čo najčastejšia v závislosti od vzhľadu rany a stavu obväzu.

Viac informácií o profesionálnych obväzoch pre rôzne typy rán nájdete na: matopat.sk

Ročne sa rôzne typy popálenín dotýkajú cca 1% našej populácie. Zhruba 50–80% postihnutých sú deti vo veku od 2 do 4 rokov.

Z hľadiska hĺbky klasifikujeme popáleniny nasledujúcim spôsobom:

• I stupeň – popálenie sa týka hlavne povrchových vrstiev pokožky. Hlavnými príznakmi poškodenia sú začervenanie (jasno červené) a bolestivosť. Rana sa obvykle hojí bez komplikácií a nezanecháva jazvu.
• stupeň IIA – popálenie sa týka takmer celej vrstvy pokožky a povrchových vrstiev pokožky. Rany sú obvykle jasne červené, veľmi bolestivé, ich charakteristickým znakom sú pľuzgiere. Popáleniny stupňa IIA môžu zanechávať menšie farebné zmeny na pokožke a dokonca aj jazvy.
• stupeň IIB – poškodenie sa týka pokožky a hlbších vrstiev zamše. Pri popáleninách tohto typu sa objavuje epidermálna a dermálna nekróza. Tieto rany sú veľmi bolestivé, bez pľuzgierov, ich zafarbenie je bledé alebo ružovkasté, šedasté, tehlové alebo dokonca čierne. Pri nepriaznivom vývoji môžu zanechávať hypertrofické jazvy.
• stupeň III – popáleniny v celej hrúbke zamše. Rany majú obvykle hnedú, bledo-žltú alebo červenú farbu.
• stupeň IV – popáleniny v celej hrúbke zamše, pri ktorých dochádza k poškodeniu tkaniva nachádzajúcom sa pod podkožným tkanivom – svaly, šľachy, kosti, kĺby.

Pri III. a IV. stupni dochádza k poškodeniu alebo úplnému zničeniu zárodočnej vrstvy pokožky.

Komplikácie popálenín

Častou komplikáciou popálenín po ich zahojení je vytvorenie hypertrofických jaziev a vznik kĺbových kontraktúr. Hypertrofické jazvy vznikajú dôsledkom intenzívneho prekrvenia, zvýšeného rozvoja fibroblastov, ukladania väčšieho množstva kolagénu a chronického opuchu. Vo všetkých týchto prípadoch, ak neustupuje jasne červené zafarbenie jazvy do dvoch mesiacov a jazva je čím ďalej tým tvrdšia, je potrebné počítať so vznikom keloidnej jazvy. Ich vznik a rast je stimulovaný fibroblastami, ktoré podporujú rast kolagénových vlákien. Keloidné jazvy sú nepríjemné a zároveň aj neestetické.

Ako prevencia proti vzniku jaziev sa používa vhodné polohovanie tela či znehybnenie kĺbov pomocou dlahy alebo ortézy. Okrem to bolo zistené, že použitie konštantného tlaku vyššieho než je kapilárny tlak ciev, tj. asi 25-30 mmHg, priaznivo ovplyvňuje formovanie jazvy a do značnej miery zabraňuje hypertrofii. Dlhodobý tlak obmedzuje zásobovanie tkaniva kyslíkom, čo vedie k spomaleniu metabolizmu a k zníženiu počtu fibroblastov. Zosilnená aktivita enzýmu rozkladajúceho kolagén vedie k výraznému zmenšeniu jazvy.

Metóda tlakovej liečby popáleninových jaziev je známa vo svete už mnoho rokov. Tlaková liečba je považovaná za najefektívnejšie riešenie, a to aj napriek existencii mnohých alternatívnych metód liečby, akými sú napr. laserová terapia, kryoterapia atď. Okrem negatívnych zdravotných dôsledkov, keloidné jazvy často negatívne ovplyvňujú psychický stav pacienta, čo môže viesť dokonca s sociálnemu vylúčeniu zo spoločnosti. Moderné medicínske techniky a postupy kladú dôraz nielen na účinnú liečbu popálenín, ale taktiež na plánovanie priebehu procesu liečby tak, aby bolo minimalizované riziko vzniku keloidných jaziev. Dôležitou súčasťou moderných metód liečby je používanie kompresie v spojení s účinkami silikónového krytia typu. Codosil^TM ADHESIVE.

Mechanizmus vzniku popáleninových jaziev

Každá rana sa môže zahojiť sama. Povrchové rany, nepresahujúce papilárnu vrstvu, sa hoja bez zanechania jazvy. Na začiatku procesu hojenia dochádza k čisteniu rany, preto sa na tomto mieste objavuje veľké množstvo makrofágov a histiocytov. Prebieha novotvorba kapilár, čo podporuje vznik nových multipotenciálnych buniek – lymfocytov, ktoré majú schopnosť premeniť sa na fibroblasty. Fibroblast je bunka, ktorá vykonáva syntézu makromolekúl tvoriacich väzivové tkanivo. Syntetizuje tropokolagén, ktorý vytvára v procese polymerizácie kolagénové vlákna. S pribúdajúcim počtom nových vlákien dochádza k  involúcii kapilár a zahájeniu procesu reepitelizácie.

Pri popáleninách, kde došlo k poškodeniu pokožky, papilárnej a retikulárnej vrstvy zamše, dochádza k väčšiemu rozširovaniu ciev. Rozšírené cievy a tvorba anastomóz vedie k hromadeniu krvi v mieste hojenia, čím je zaistené zásobenie výživnými látkami; objavuje sa veľké množstvo fibroblastov, ktoré sú neobyčajne aktívne v procese tvorby veľkého počtu kolagénových vlákien.

Proces hojenia s tvorbou jazvy prebieha vďaka novo vznikajúcim fibroblastom, medzi ktorými postupom času dochádza k diferenciácii myofibroblastov zodpovedných za zmršťovanie, zatiaľ čo žírne bunky majú na starosti pokračujúce zrenie jazvy. Biochemický výskum procesu vzniku hypertrofických jaziev nasvedčuje tomu, že dochádza k zvýšeniu množstva synstetizovaného kolagénu v porovnaní s normálnym procesom hojenia a tiež sa objavujú kvalitatívne poruchy spočívajúce vo zvýšenom množstve mukopolysacharidov a zníženiu hladiny lipidov (hlavne kyseliny linolovej) v mimobunkovej hmote jazvy. Zdá sa, že príčinou je znížené množstvo kolagenázy (enzýmu rozkladajúceho kolagén) vyplývajúce zo zvýšenia množstva 1 – antitrypsinu a 2 – mukoproteinových globulínov. Tieto javy pravdepodobne sprevádzajú toxické mitochondriálne pôsobenie v poškodených bunkách. K tomuto pôsobeniu dochádza v popálenine od prvého okamihu až do 10. dňa procesu hojenia, kedy je možné pozorovať ústup jeho príznakov a postupný návrat k normálnemu stavu. Niekedy dochádza k objektívnemu postupnému nárastu do 14. dňa. Ak nárast pretrváva po 21. dňoch, môže to znamenať komplikáciu spojenú so vznikom jazvy.

Bolo zistené taktiež pôsobenie kôry nadobličiek na fibroblasty v jazvách a jej nespochybniteľný vplyv na proces tvorby jaziev. Predstavuje to základ pre výskum prípadných vzťahov medzi komplikáciami pri tvorbe jaziev a endokrinologickými zmenami u detí. Samozrejme takáto závislosť existuje v období popáleninového šoku, jej ďalší rozvoj však nie je známy. Komplikácie pri tvorbe jaziev vznikajúcich po popáleninách a môžu byť estetickej alebo funkčnej povahy, poprípade je možné zaradiť ich do oboch typov. Z histopatologicého hľadiska máme do činenia s poruchami tvorby jaziev hypertrofického, hypotrofického alebo keloidného typu. Vo všeobecnosti to znamená, že k poruchám dochádza u 50% popálenín, doposiaľ sa však nepodarilo presne určiť faktory ovplyvňujúce výskyt týchto poruch ani zistiť ich význam pre včasné posúdenie skutočného rizika ich vzniku. Hlavne pokiaľ ide o keloidy, dosahuje pravdepodobnosť ich vzniku na pokožke až 80% na miestach, ktoré sú vystavené napínaniu a rozťahovaniu.

Tlaková liečba – účinná metóda liečby popáleninových jaziev

Elastická tlaková liečba ako nová preventívno-liečebná technika sa začala rozvíjať v sedemdesiatych rokoch 20. storočia a ukázalo sa, že je veľmi účinnou metódou liečby komplikácií po popáleninách. Táto metóda spočíva v použití hyperkompresie (alebo jednoducho kompresie), pri ktorej na keloidnú jazvu pôsobí stály tlak. Tlak v oblasti jazvy spôsobuje ischemický efekt, zmenšuje cievky a obmedzuje tvorbu nových. Z jednej strany pri menšom počte cievok priteká do jazvy menšie množstvo krvi, z druhej strany – v závislosti na vnútornom priemer novo vytvorených ciev – sa rýchlosť krvi zvyšuje a tým nedochádza k hromadeniu, čo vedie k zníženiu počtu vytvorených kolagénnych vlákien a zamedzuje zmršťovaniu oblasti rany.

Správne vykonaná elastická tlaková liečba spočíva v pôsobení silného tlaku na ranu po skončení epitelizácie s použitím rôznych typov pások z prírodného latexu. Tieto pásky sa vyrábajú z latexových nití potiahnutých syntetickým vláknom.

Vďaka ich použitiu môže stály tlak pôsobiaci na ranu viesť k zlepšeniu zloženia a kvality rôznych súčastí tkaniva. Zmena zloženia tkaniva vedie ku kvalitatívnemu zlepšeniu a zmenšeniu veľkosti jazvy a zároveň vďaka ischémii, ku ktorej dochádza pri zvýšenom tlaku (lokálne nedostatočné prekrvenie) sa znižuje intenzita charakteristického červeného zafarbenia jazvy.

Všeobecné zásady používania tlakovej metódy:

• čo najčastejšie použitie tlaku (od okamžiku opätovného pokrytia rany epitelom po dobu 2 až 3 rokov – táto doba je považovaná za dobu zrenia jazvy), v priemere po dobu 1 alebo 1,5 roka;
• kontinuálne, nepretržité, dlhodobé pôsobenie tlaku na miestach, v ktorých vznikajú komplikované jazvy, formou individuálne strihaných krytí, ktoré by mali vyvíjať tlak 20-25 až 50 mm Hg/cm².

Aby sme dosiahli čo najlepších výsledkov, je nutné monitorovať a klinicky kontrolovať proces tlakovej liečby a pravidelne meniť tlakové odevy (napr. kvôli strate elasticity, zmene hmotnosti, telesných rozmerov pacienta atď.).

Doba trvania tlakovej liečby je rôzna – optimálne až 2 roky. V prípade vzniku lokálnych komplikácií akými sú podráždenia, zapareniny, popraskaná pokožka, zlé znášanie liečby pacientom alebo psychická stránka, je potrebné tlakovú liečbu dočasne prerušiť a snažiť sa predchádzať opakovaniu komplikácie. [1]

Miera kompresie v tlakovej liečbe

Kompresné výrobky sa vyznačujú tým, že pôsobia na povrch tela pacienta tlakom s danou silou. Tento tlak sa uvádza v jednotkách „milimeter ortuťového stĺpca” (mmHg). Podmienkou účinnosti tlakových výrobkov je správna voľba veľkosti, ktorá sa určuje vždy individuálne po vykonaní telesných meraní pacienta. Na účinnosť má vplyv taktiež stupeň kompresie. Voľba správneho stupňa kompresie kompresného výrobku je dôležitá, pretože príliš malý tlak vyvíjaný na danú časť tela nevedie k požadovanému výsledku, na druhej strane – príliš veľký tlak môže mať mnoho nežiaducich účinkov. Komplikácie môžu začínať ľahkými príznakmi, napr. zapareninami, odreninami alebo maceráciou pokožky a môžu sa vyvinúť v závažnejšie vedľajšie účinky napr. k vzniku preležanín. Tieto a iné vedľajšie účinky, ktoré sú dôsledkom zle zvoleného stupňa kompresie vedú najčastejšie k tomu, že je nutné okamžite liečbu prerušiť.

Najpoužívanejšiu klasifikáciu tlaku predstavuje škála stupňov kompresie používaná v Nemecku, Švajčiarsku a Taliansku. Vo všetkých klasifikáciách sa označuje trieda I ako najslabšia a trieda IV ako najsilnejšia. Uvedené hodnoty sa vzťahujú ku kompresii vyvíjaného produktom vo výške členkového kĺbu. V tomto prípade sa najčastejšie používa pravidlo vychádzajúce z nasledujúceho predpokladu: 100 % tlaku pre danú triedu (I až IV) vo výške členka k 40 % tlaku v jeho bližšej časti.

Viacerí výrobcovia používajú odlišné klasifikácie stupňa kompresie. Klasifikácia tlaku stanovená Európskou komisiou pre štandardizáciu rozlišuje nasledujúce triedy:

• I. trieda – ľahký tlak (18 – 21 mmHg),
• II. trieda – stredný tlak (23-32 mmHg),
• III. trieda – silný tlak (34-46 mmHg),
• IV. trieda – veľmi silný tlak (min. 49 mmHg).

Účinná liečba s použitím kompresných odevov Codopress®

Na úspešnosť tlakovej liečby má veľký vplyv správna voľba kompresného odevu. Kompresné výrobky Codopress^® sú vyrábané v Łodzi spoločnosťou Tricomed a používajú sa pri liečbe popáleninových jaziev a na rehabilitačnú prevenciu popálenín. Doteraz bolo vyrobených viac ako 20 tisíc výrobkov Codopress^®, pričom sortiment sa postupne rozširuje a ich konštrukcia sa zdokonaľuje. Vyrábajú sa z vysoko priedušného úpletu v kvalite zdravotníckeho materiálu obsahujúceho polyuretánovú a polyamidovú priadzu, vďaka čomu dosahujú požadované vlastnosti a zároveň zaisťujú vysoký komfort.

Výrobná technológia umožňuje vyrobiť odevy pre každú časť tela v lekárom určenej triede kompresie. Najčastejšie sa používa tlak odpovedajúci I. stupni kompresie v hodnote 18-21 mmHg. Kompresné odevy Codopress^® sa vyrábajú technikou zamedzujúcou umiestnenie švov v oblasti jazvy. Vďaka tomu nedochádza k nežiaducim zmenám sily liečebného tlaku.

Proces prípravy kompresného odevu je viacfázový:

1. Získanie lekárskeho predpisu od špecialistu.
2. Stretnutie pacienta s osobou vykonávajúcou meranie končatín alebo inej časti tela.
3. Po ušití odevu sa vykonáva skúška, pri ktorej sa overí, či je odev zhotovený správne.
4. Pacient je poučený o spôsobe používania a údržby výrobku.

Všetky kompresné odevy by sa mali nosiť nepretržite po dobu 6 až 24 mesiacov po skončení liečby rany, pokiaľ sa neobjavia zreteľné známky vyliečenia (sploštenie, zblednutie a zmäknutie). Za celú dobu liečby je spravidla nutné kompresný výrobok niekoľkokrát meniť v závislosti na jeho opotrebení alebo zmene rozmerov časti tela pacienta (obzvlášť u detí). Výrobok sa môže používať iba pri celkom vyliečených popáleninových jazvách (viď. foto).

Individuálne pripravené výrobky Codopress^® :

• vyvíjajú odpovedajúci tlak na jazvu,
• je možné ich kombinovať s inými druhmi liečby,
• nespôsobujú alergie a podráždenia pokožky,
• obmedzujú pocit svrbenia,
• zamedzujú vznik kontraktúr v oblasti kĺbov.

Klinické testy

V špecializovaných popáleninových centrách v Siemianowiciach a Polanicy Zdroju – hlavných poľských strediskách liečby ťažkých popálenín – boli vykonané klinické testy na veľkej skupine pacientov. Boli zdokumentované výsledky použitia kompresných výrobkov Codopress^® pri liečbe jaziev vznikajúcich v dôsledku popálení.

Medzi klinikami vykonávajúcimi hodnotenie účinnosti liečby jaziev s použitím výrobkov Codopress^® bola Mestská nemocnica č. 2 – oddelenie popálenín v Siemianowiciach Śląských pod vedením Mudr. S. Sakielovej a Krajská nemocnica plastickej chirurgie v Polanici Zdroju pod vedením docentky Mudr. K. Kobusovej. Špecializované testy týkajúce sa možného dráždivého pôsobenia úpletu používaného v technológii výrobkov Codopress^® na pokožku boli vykonané v Ústave liekov vo Varšave pod vedením doktora farmácie W. Zalewského.

Materiály a metódy

Po dobu dvoch rokov boli testované kompresné výrobky vyrábané spoločnosťou Tricomed S.A. u 40 pacientov vo veku od 2 do 59 rokov s rozsahom popálenín v priemere 26 %, vrátane hlbokých popálenín zasahujúcich kožu v rozsahu v priemerne 9 %. Pacienti boli rozdelení do dvoch skupín:

• v prvej skupine (20 testovaných) boli kompresné výrobky použité bezprostredne po zahojení rany,
• v druhej skupine (20 testovaných) boli kompresné výrobky Codopress^® použité po uplynutí troch mesiacov od okamžiku zahojenia rany.

Hodnotenie sa týkalo oblasti tváre, šije, hrudníka, horných a dolných končatín. Celkovo bolo v prvej skupine hodnotených 24 oblastí, v druhej skupine bolo hodnotených 30 pozorovaných oblastí.

Testované výrobky bolo hodnotené z hľadiska ich užitočnosti pri liečbe hypertrofických a keloidných jaziev u 26 pacientov vo veku od 3 do 5 rokov. Hypertrofické a keloidné jazvy vznikali najčastejšie po popálení vriacimi tekutinami alebo ohňom. Doba trvania úplného zahojenia popáleninovej jazvy od okamžiku použitia kompresných výrobkov bola jeden mesiac až 4 roky. V období, ktoré predchádzalo tlakovej liečbe boli aplikované masáže. Telesnými partiami, ktoré boli najčastejšie predmetom testovania užitočnosti kompresných výrobkov boli: kolenné a lakťové kĺby, oblasť panvy a bokov, ramená, hrudník, horné a dolné končatiny.

Výsledky testov

Závery testov ukázali, že pri hypertrofických jazvách a keloidoch dochádzalo po použití tlakového obväzu k rekonštrukcii kože. Svrbenie, ktoré sa objavilo u 8 prípadoch ustupovalo v priebehu 3 týždňov. Zafarbenie jaziev sa zmenilo u 17 pacientov po uplynutí 4 týždňov. Výška jazvy sa znížila zo 4 mm  na 0-2 mm (jazva meraná od úrovne chorobne nezmenenej pokožky). Najlepšie výsledky boli pozorované v prípade pomerne čerstvých štvordenných jaziev. V prípade starších popáleninových jazvách boli tieto výsledky spozorované po uplynutí dlhšej doby.

Neboli zistené alergické reakcie. Pranie v bežne dostupných pracích prostriedkoch a používanie výrobku 24 hodín denne neviedlo u hodnotených výrobkov k strate pružnosti. Najlepšie výsledky liečby bolo spozorované na stehnách, predkoleniach a pažiach. Kompresné odevy Codopress^® jednoznačne prispievajú k rýchlejšej rehabilitácii pacientov s popáleninovými deformitami alebo k ich príprave k operačným zákrokom.

Zhrnutie výsledkov testov

Počas niekoľkomesačného nosenia kompresných výrobkov Codopress^® bolo zistené, že:

• dochádzalo k postupnému splošťovaniu jaziev,
• jasne červené zafarbenie jazvy postupne bledlo,
• jazvy sa stávali pružnejšie,
• neboli pozorované príznaky alergie na materiál, z ktorej sú výrobky Codopress^® vyrobené,
• pri porovnaní miest, ktoré neboli ošetrené kompresiou, s jazvami liečenými pomocou kompresných výrobkov Codopress^® u rovnakých pacientov, boli zistené rozdiely v podobe pretrvávajúcej hypertrofie a tvrdých jaziev na miestach, ktoré neboli ošetrené kompresiou,
• použitie kompresných výrobkov bezprostredne po zahojení popáleniny prináša lepšie výsledky v porovnaní s druhou skupinou pacientov, u ktorých boli kompresné výrobky Codopress^® použité až po vzniku hypertrofických jaziev. [2]

Závery

1. Hodnotené výrobky Codopress^® sú veľmi užitočné pri prevencii vzniku a pri liečbe hypertrofických jaziev po popáleninách.
2. Aby bola liečba účinná, mali by byť kompresívne výrobky vyrobené individuálne na mieru.
3. Včasné použitie kompresných odevov šitých „na mieru” bezprostredne po zahojení popáleninovej rany zaručuje vyššiu úspešnosť pri liečbe jaziev.
4. Stále (23 h denne) nosenie odevu, ktoré sa vymieňa iba v prípade jeho poškodenia alebo zmeny fyzických rozmerov dieťaťa, po dobu 1 až 2 rokov:

• účinne zamedzuje vzniku hypertrofických jaziev,
• vedie k zmenšeniu a vo väčšine prípadov k ústupu keloidných jaziev,
• zlepšuje konečný estetický výsledok.

5. Tlaková liečba umožňuje pokračovať v pohybovej rehabilitácii a neobmedzuje bežné aktivity pacienta.
6. Z úpletu, z ktorých sú vyrobené výrobky Codopress^® , nebolo zistené žiadne dráždivé pôsobenie.

Kombinovaná terapia Codopress® + krytie Codosil™ ADHESIVE

Za posledných desať rokov si veľkú obľúbenosť získali taktiež silikónové krytia podporujúce liečbu jaziev kompresnou metódou. Ich používanie vedie k obmedzeniu tvorby malých cievok v jazve, k redukcii množstva kolagénu a tým k zvýšeniu elasticity jazvy a k jej značnému splošteniu.

Mnoho špecialistov odporúča kombinovanú liečbu spočívajúcu v spojení niekoľkých metód prispôsobených individuálne konkrétnemu pacientovi. Jednou z nich je kompresná terapia spojená s použitím krytí určených pre liečbu keloidných jaziev. Pri kombinovanej liečbe popáleninových jaziev sú úspešne používané krytia Codosil^TM ADHESIVE.

Codosil^TM ADHESIVE Codosil^TM ADHESIVE je mäkký vrstvený výrobok určený pre liečbu a rehabilitáciu hypertrofických a keloidných jaziev. V priamom kontakte s povrchom jazvy je lepiaca silikónová vrstva. Vonkajší povrch krytie je chránený nepriľnavou ochrannou vrstvou.

Gélový výrobok Codosil™ ADHESIVE:

• obmedzuje pocit svrbenia a bolesti,
• nespôsobuje podráždenia a alergie,
• je možné ho ohýbať,
• je samolepiaci, čo umožňuje opakované prilepenie k povrchu pokožky,
• je určený na opakované použitie,
• je nenáročný na skladovanie a použitie.

Silikónové krytie sa používa ako preventívny prostriedok na uzavretie jazvy (zajazvenie) alebo ako preventívny prostriedok pri prvých symptómoch vzniku hypertrofickej jazvy. Včasné použitie krytia zvyšuje šancu na správne zahojenie jazvy.

Krytie sa aplikuje na neporušený povrch pokožky, pričom veľkosť krytia musí byť é 1 cm väčšia než je veľkosť jazvy. Preventívne sa používa po dobu 12 hodín denne Pacienti, ktorí pravidelne používajú kompresné výrobky Codopress^® a silikónové krytie Codosil™ ADHESIVE pozorujú zreteľné známky vyliečenia: sploštenie, vyblednutie a zmäknutie jazvy.

Codosil^TM ADHESIVE je odporúčané:

• • pri rehabilitácii hypertrofických a keloidných jaziev,
  • preventívne u osôb s tendenciou k vzniku hypertrofických a keloidných jaziev,
  • v kozmetike pri liečbe jaziev po zákrokoch estetickej chirurgie.

  Literatúra:

  [1] Babiana Mossakowska, PhD, Professor, Presoterapia u dzieci (Tlaková terapie u detí).

  [2] A. Nawrocki, doc., PhD, and others, Ocena kliniczna – Opracowanie technologii i ocena artykułów medycznych do zastosowania w chirurgii plastycznej (Clinical evaluation – The compilation of technologies and the evaluation of medical products to be applied in plastic surgery).

Všetky výrobky Codopress^® používané pri liečbe popálenín sa šijú na objednávku na mieru pre konkrétneho pacienta po vykonaní merania. Pacienti, ktorým bolo odporučené použitie výrobkov od firmy Tricomed S.A., musia mať zahojené rany, bez obväzov, aby bolo možné správne vziať miery a vyskúšať výrobok.
Na želanie pacientov môžu byť výrobky Codopress^® zhotovené vo všetkých štyroch stupňoch kompresie.

Na získanie kompresného výrobku Codopress^® je potrebné kontaktovať spoločnosť TZMO Slovakia, s.r.o. a dohodnúť si stretnutie.

Elżbieta Szwałkiewicz

Štátny konzultant v ošetrovateľstve chronicky chorých a zdravotne postihnutých ľudí

„Jedným z ukazovateľov, ktoré sa používajú na posúdenie kvality dlhodobej starostlivosti o imobilného človeka, je stav kože na miestach vystavených neustálemu tlaku. Zdalo by sa, že sestry vedia o prevencii dekubitov všetko, a preto sa pýtam, čo je príčinou takého vysokého výskytu dekubitov u ľudí, ktorí sú pod neustálym ošetrovateľským dohľadom.“

Rozsah problému ma oprávňuje tvrdiť, že sa u nás vyskytujú bežné a veľmi vážne zlyhania v starostlivosti o chorých a zdravotne postihnutých tak v zariadeniach stacionárnej zdravotnej starostlivosti a sociálnej pomoci, ako aj v domácich podmienkach. Tieto zanedbania sú príčinou obrovského utrpenia a vytvárajú značné náklady na liečbu a starostlivosť.

Existuje mnoho publikácií na tému dekubitov, ktoré sa odvolávajú na početné lekárske výskumy a štatistiky. Opakujú tie isté kľúčové informácie:

• hlavným etiologickým faktorom je tlak na tkanivo nachádzajúce sa nad kostnými výbežkami, čo vedie k rozvoju nekrózy a následne k ulcerácii,
• poškodenie kože sa vyskytuje v dôsledku opakovaného tlaku presahujúceho priemerný tlak v kožných kapilárach (32 mmHg), prispievajúcim faktorom je zhoršenie citlivosti,
• tvorbu dekubitov urýchľuje macerácia kože, ktorá je dôsledkom zvýšenej vlhkosti v dôsledku inkontinencie moču a stolice alebo potenia,
• najčastejšia lokalizácia je okolo krížovej kosti, sedacích hrboľov, trochanterov, členkov a päty,
• každý imobilný pacient je ohrozený tvorbou dekubitov,
• na zníženie tlaku na pokožku by sa mali využívať moderné technológie, ako sú špeciálne navrhnuté matrace, vankúše, textílie a pomôcky na posúvanie, moderné ochranné a terapeutické obväzy a pomôcky na absorpciu moču,
• liečba nemôže byť zameraná na lokálnu liečbu dekubitov.

Základné princípy týkajúce sa prevencie:

1. správna výživa – dostatočný príjem bielkovín, kalórií a tekutín zabráni vzniku negatívnej dusíkovej bilancie, slabosti a dehydratácii,
2. zníženie alebo odstránenie tlaku na kožu a jej trenia – tento efekt sa dosahuje používaním tlakových matracov a vankúšov, častou zmenou polohy tela, dodržiavaním správnych pravidiel na zdvíhanie a presúvanie pacientov,
3. prísne dodržiavanie základných princípov starostlivosti o ľudí s inkontinenciou (aj fekálneho typu), vrátane:

• každodenného umývania a čistenia po každej kontaminácii exkrementmi,
• systematickej kontroly stavu pokožky v oblastiach vystavených vlhkosti,
• používania absorpčných výrobkov primeraných úrovni močenia,
• predchádzania zápalu kože používaním špeciálnych ochranných krytí,
• ochrany pokožky pred vysušením a dráždivými látkami (moč a pot) pomocou vhodných produktov starostlivosti o pokožku.

   

   

   

  Moderný prístup k liečbe dekubitov a iných chronických rán uprednostňuje hojenie rán vo vlhkom prostredí s použitím rôznych špeciálnych krytí, ktoré sa aplikujú v závislosti od typu a lokalizácie rany.

  Vedecké štúdie a praktické skúsenosti ukázali, že zvýšená vlhkosť v rane stimuluje epidermizáciu, a to zase stimuluje rast spojivového tkaniva pod kožou.  Špeciálne krytia  v porovnaní s konvenčnými gázovými obväzmi tiež ovplyvňujú rýchlosť hojenia. Zabraňujú poškodeniu mladej epidermy pri každej výmene obväzu a obsahujú látky, ktoré ovplyvňujú liečbu a hojenie rán. Netreba podceňovať ani účinnú ochranu vnútra rany pred vonkajšími faktormi a vykonávanie bežných hygienických postupov bez výmeny obväzu.

  Terapeutické postupy (vrátane výberu krytia) a cena závisia od typu rany a štádia hojenia. Niektoré rany sa liečia mnoho mesiacov, niekedy aj viac ako rok. V procese hojenia sa často vyskytujú problémy a najnebezpečnejšie z nich spôsobujú infekcie. Nezabezpečená rana môže byť infikovaná baktériami, vírusmi alebo hubami. Spontánne sa množia a svojimi sekrétmi spôsobujú tkanivám otravu. Infekcia rany sa môže rýchlo rozšíriť až do formy sepsy, ktorá ohrozuje život pacienta. Náklady na liečbu infikovaných chronických rán výrazne stúpajú najmä z dôvodu potreby používania špecializovaných krytí a používania drahých antibiotík.

  Ako štátny konzultant s veľkým znepokojením pozorujem, že počet ľudí, ktorí trpia dekubitmi a inými chronickými ranami, neklesá ani napriek dlhoročným vzdelávacím kampaniam. Zodpovednosť za tento stav nenesú len sestry, ale aj osoby zodpovedné za vytváranie podmienok pre starostlivosť o chorých a odkázaných ľudí a Národný fond zdravia ako platiteľ financujúci náklady na liečbu. Je ťažko pochopiteľné, že Národný fond zdravia nepožaduje, aby centrá starostlivosti podávali správy o pacientoch s preležaninami a o priebehu liečby. Izolovanie postupov pri liečbe preležanín a ponechanie nákladov na liečbu v zariadení, v ktorom sa vyskytujú, by výrazne ovplyvnili a aktivizovali vytváranie vhodných podmienok na prevenciu dekubitov. Mala by sa, samozrejme, brať do úvahy skutočnosť, že niektoré chronické rany nie sú výsledkom nedbanlivosti, ale fyzického stavu pacienta; to sa najčastejšie týka koncovej fázy dlhodobého biologicky devastujúceho nádorového ochorenia.

   V rámci vlastnej odbornej praxe som mohla sledovať celkom pozoruhodnú účinnosť moderných špecializovaných krytí pri liečbe dekubitov. Sestry by mali, samozrejme, poznať všetky známe spôsoby liečby chronických rán, nielen dekubitov, ale aj vredov, zhubných vredov, diabetických vredov na nohách a popálenín. Základom je uvedomiť si, že je neprípustné nedodržiavať základné zásady prevencie a vystavovať pacienta vzniku dekubitov či iných chronických rán. Zdravotné aj finančné dôsledky šetrenia absorpčných výrobkov a ochranných krytí sú veľmi vážne nielen pre pacienta, ale aj pre sestry a oddelenie, na ktorom pracujú.

Elżbieta Szwałkiewicz 

Štátny konzultant v ošetrovateľstve chronicky chorých a zdravotne postihnutých ľudí

„Ani najmodernejšie krytie prispôsobené k danému typu rany neuľahčí proces hojenia rán, ak nebudú splnené dodatočné podmienky na ďalšiu regeneráciu tela.“

Tie sú nasledujúce:

• správna telesná hygiena,
• ochrana pokožky pred dráždivými účinkami moču,
• vhodná posteľ, matrac, posteľná bielizeň a spodná bielizeň,
• odstránenie tlaku na časť tela postihnutú preležaninami,
• bezpečný pohyb a polohovanie tela,
• primeraná výživa a hydratácia.

Moderné technické riešenia a technológie umožňujú bezpečný výkon hygienických činností aj u pacientov s veľmi citlivou pokožkou a úplne imobilných, bez rizika a námahy spojenej s ich pohybom. Na trhu je k dispozícii široká škála zariadení na starostlivosť o pokožku, ktoré uľahčujú hygienu. Pri suchej pokožke (často umývanej mydlom), oslabenej, macerovanej, neustále vystavenej pôsobeniu dráždivých látok, je potrebné denne kontrolovať jej stav a hľadať príznaky alergickej reakcie. Vhodné prípravky na čistenie a starostlivosť o pokožku chorých sú tie, ktoré možno aplikovať na citlivú a podráždenú pokožku a majú hydratačné, premasťujúce a elastizujúce vlastnosti. Mali by zmierniť príznaky zápalu, mastnoty a chrániť pokožku pred dráždidlami, ako je moč. Na podráždenú a svrbiacu pokožku by sa nemalo používať mydlo, ale len jemné čistiace prípravky (vodičky, peny). Je vhodné používať čo najmenej alergizujúcu kozmetiku. Použité čistiace a ošetrujúce prípravky by mali byť vyrábané v súpravách tou istou spoločnosťou, čím sa zabráni tomu, aby sa použité produkty rôznych chemických zložiek dostali do interakcií škodlivých pre organizmus. Stačí umyť miesto rany a pri hygienických úkonoch vždy skontrolovať stav krytia na ranu a ochranu rany pred znečistením a navlhnutím.

Zápach moču, ktorý je nepríjemný pre pacienta a jeho okolie, možno eliminovať vhodným výberom savých materiálov a ich primerane častou výmenou – asi štyrikrát denne. Pri ich výmene nezabudnite očistiť brucho, genitálie, slabiny a sedaciu časť.

Pacient, ktorý nedokáže zmeniť polohu z ľahu do sedu, sa môže umývať tradične na lôžku alebo sa kúpať v špeciálnej mobilnej vani. Vaňa sa vezme do izby pacienta, odstráni sa jedna bočná stena a umiestni sa pozdĺž lôžka. Potom pomocou plachty alebo špeciálnej posuvnej podložky presuňte pacienta (predtým vyzlečeného a prikrytého) do vane. Ak je pacient napojený na kvapkadlo, monitor, respirátor atď., kúpeľ sa vykonáva v miestnosti vedľa postele. To je možné, keď je k drezovej batérii (umiestnenej v miestnosti) pripevnená sprchová hadica vhodnej dĺžky so sprchovou hlavicou. Podobne aj vypúšťacia hadica musí mať primeranú dĺžku, aby siahala k špeciálnemu výpustu inštalovanému pod umývadlom. Ak je pacient schopný opustiť miestnosť, prenesie sa vo vani do kúpeľne so sprchovým kútom. Odtoková hadica sa zavedie do podlahového odtoku. Kúpanie v polohe na chrbte je možné vykonávať aj vo vani s nastaviteľnou výškou. Človek, ktorý sa nemôže hýbať, sa premiestni (vyzlečený a zakrytý) posunutím na špeciálny zdvihák – niečo ako vozík. Po presune pacienta do kúpeľne sa zdvihák umiestni na vaňu, ktorá sa zdvihne (elektrický mechanizmus ovládaný pomocou diaľkového ovládača) do výšky vhodnej pre ošetrovateľa, aby sa nemusel zohýbať. Potom sa výťah s pacientom spustí na dno vane. Väčšina z uvedených vaní má zabudovaný aj hydromasážny prístroj. Zdvihák dokáže zdvihnúť opierku hlavy tak, aby sa pacient mohol umývať v sede alebo v ľahu. V súprave s vaňou sú k dispozícii aj stoličkové výťahy, ktoré pomáhajú ľuďom s paraplégiou alebo postihnutím vojsť do vane a opustiť ju. Títo ľudia sa môžu umyť aj v sprche pomocou výťahu alebo hygienickej stoličky. Všetky inštitúcie, v ktorých sú pacienti s poruchami pohybového aparátu, by mali mať integrované systémy osobnej hygieny, t. j. mobilné vybavenie integrované s čistiacim zariadením.

Ľudia neschopní chôdze, napr. s paraplégiou, môžu používať toaletu sami, ale musia mať vytvorené podmienky umožňujúce presun z invalidného vozíka na toaletu. Výška toalety a invalidného vozíka by mala byť podobná. Bočné steny kresla a bezpečnostné držadlá na toalete by mali byť sklopné. V dosahu osoby používajúcej toaletu by mala byť sprchová hlavica na umývanie a toaletný papier na osušenie pokožky. Možnosť umyť sa tečúcou vodou je veľmi dôležitá, pretože je veľmi ťažké vyčistiť oblasť genitálií a konečníka toaletným papierom. U starších ľudí je pokožka vráskavá a preto nie je možné jej dôkladné očistenie od zvyškov stolice suchým toaletným papierom a opakované trenie citlivej a suchej pokožky často vedie k jej poškodeniu. Na toalete by mal byť dostatočný priestor pre invalidnú osobu, aby mohla viesť invalidný vozík, zastať pozdĺž toalety a po zdvihnutí bočnej časti vozíka a držadla toalety sa presunúť na toaletu. Všetci ľudia, a to bez ohľadu na ich zdravie a kondíciu, by mali mať možnosť používať toaletu. Treba mať na pamäti, že pri zdvíhaní a presúvaní pacienta je potrebné vyhnúť sa silnému bodovému tlaku na telo a na otáčanie tela použiť metódu posúvania. Potreba čistiť a chrániť pokožku je obzvlášť dôležitá pre ľudí so zdravotným postihnutím, ktorí čelia problému močovej inkontinencie.

Majte na pamäti, že moč v kontakte s pokožkou je vonkajším dráždidlom, ktoré spôsobuje zápal. Zapálená koža je červená, podráždená a bolestivá. Často sa objavuje aj opuch, svrbenie a šupinatenie kože. Pacienti, ktorí sa snažia potlačiť nepríjemné svrbenie, sa škrabú a v konečnom dôsledku porušujú celistvosť kože, čo vedie k tvorbe rán. Tieto škrabance sú miestom bakteriálnej infekcie a vzniku komplexných infikovaných preležanín.

Požadovaný efekt je možné dosiahnuť použitím hygienických jednorazových savých materiálov, súprav na zber moču, špecializovanej osobnej hygieny a kozmetických a ochranných prípravkov. Ich ponuka na trhu je veľmi bohatá.

Plienky, anatomicky tvarované plienky alebo močovú vložku by ste mali vyberať podľa ich absorpčnej schopnosti, obsahu látky viažucej moč, typu ochrany proti pretečeniu z plienky, schopnosti redukovať nepríjemné pachy a možnosti čo najviac sa prispôsobiť telu. Je tiež dôležité, aby bolo absorpčné teleso pokryté špeciálnou netkanou textíliou, ktorá zároveň oddeľuje absorbovaný moč od pokožky.

Močová inkontinencia vedie k neustálemu zvlhčovaniu a macerácii pokožky, čo podporuje jej zápal a poškodzovanie s následkom tvorby preležanín. Preto je potrebné systematicky kontrolovať stav pokožky na miestach vystavených vlhkosti a stav krytia a maximálne skrátiť čas kontaktu pokožky s močom.

Preto by sa mal výber absorpčného výrobku riadiť stupňom močovej inkontinencie, úrovňou vedomia pacienta, časťou dňa a úrovňou aktivity. Ľudia s dekubitmi alebo veľmi citlivou suchou pokožkou so sklonom k podráždeniu by mali používať takzvané priedušné plienky. Od ostatných plienok sa líšia tým, že namiesto ochrannej fólie majú špeciálnu vzduchopriepustnú ochrannú vrstvu.

Pri ošetrovaní osoby pripútanej na lôžko s inkontinenciou moču (UI) je potrebné používať hygienické podložky na udržanie čistoty bielizne alebo na ochranu vozíka. Nepoužívajte gumené podložky, ale podložky vyrobené z celulózy s jednou stranou potiahnutou špeciálnym filmom, ktorý chráni vozík alebo posteľ pred vlhkosťou. V tomto prípade by sa mali používať aj priedušné absorpčné výrobky. Ľudia s preležaninami by sa mali vyhýbať prehrievaniu v teplom oblečení a nevzdušných či prekúrených miestnostiach a predovšetkým by sa mali vyhýbať dlhodobému tlaku na poškodenú kožu a treniu pokožky o povrch. Tento efekt je možné dosiahnuť použitím špeciálneho posuvného zariadenia a zariadenia na posuvné premiestňovanie, odľahčovacích matracov a vankúšov, častou zmenou polohy tela, uplatňovaním správnych pravidiel pre zdvíhanie a presúvanie pacienta.

Výrazné zníženie alebo odstránenie tlaku na pokožku je možné dosiahnuť vybavením postele matracom proti preležaninám:

• Antidekubitný matrac so striedavým tlakom (tzv. dynamický), kde motor pumpuje vzduch do jednotlivých komôr matraca, pričom napĺňa len niektoré z nich, čo umožňuje dočasne odľahčiť inú časť tela. Používanie matraca nezbavuje povinnosti primerane často meniť polohu tela.
• Antidekubitný matrac s konštantným tlakom, pumpovaný pomocou ručnej pumpy, umožňujúcej dosiahnuť primeraný tlak a znížiť tlak na povrch tela. Je tiež dôležité, aby bol vyrobený z materiálu s unikátnym antibakteriálnym zložením inhibujúcim rast baktérií a inhibítorom zápachu. Používanie tohto matraca pôsobí preventívne a urýchľuje hojenie existujúcich rán. Tento matrac je obzvlášť užitočný pre pacientov, ktorí nemajú radi zvuk motora pumpy v dynamickom matraci.

Čas hojenia preležaniny alebo inej chronickej rany závisí od celkového zdravotného stavu a správnej výživy s dostatočným prísunom bielkovín, kalórií a tekutín.

Príčiny

Syndróm diabetickej nohy sa zaoberá zmenami vyskytujúcimi sa na dolných končatinách u pacientov s cukrovkou.

Príčinou syndrómu diabetickej nohy sú zmeny v cievach (ischémia) a poškodenie nervov (neuropatia). Zhoršenie vaskularizácie a inervácie u diabetických pacientov zvyčajne prebieha súčasne, ale iba jedna z týchto zmien je dominantná. Dominantný faktor určuje typ syndrómu diabetickej nohy, a tak je možné rozlíšiť: ischemický syndróm diabetickej nohy alebo neuropatický syndróm diabetickej nohy.

Obrázok: Syndróm diabetickej nohy – klasifikácia dominantného faktora

Periférna neuropatia, t. j. periférna neuritída – je jednou z komplikácií dlhotrvajúca hyperglykémie a postihuje výbežky somatických aj autonómnych nervových buniek na oboch nohách. Pacient má znížené vnímanie bolesti, teploty a dotyku v postihnutej nohe, a keďže po úraze alebo stlačení nepociťuje žiadnu bolesť, dochádza často k poškodeniu kože a tvorbe vredov, ktoré si často nevšimneme včas, a preto sa začnú liečiť neskoro. Neskorá detekcia vredov môže byť potom príliš pokročilá na to, aby sa dali úspešne liečiť.

Motorická neuropatia spôsobuje stratu šliach svalov a chodidiel a následne deštrukciu kĺbov. To potom vedie ku koncentrácii záťaže na niekoľkých malých plochách plantárneho povrchu a ďalej k tvorbe kalusu. Výsledkom týchto zmien je deformácia chodidla.

Angiopatia, t. j. poškodenie krvných ciev – poruchy krvného zásobovania sú charakterizované abnormálnym prietokom krvi v nohách, najmä v holennej a fibulárnej tepne. Nekontrolovaný diabetes podporuje rozvoj arteriálnych ochorení. Kontrola obsahu glukózy v krvi je jedným zo spôsobov prevencie; je tiež predpokladom naštartovania procesu hojenia rán.

Preto rozlišujeme:

• neuropatické vredy na chodidlách, ktoré tvoria dve tretiny všetkých vredov diabetickej nohy
• angiopatické vredy na chodidlách (~ 10 %)
• zmiešané vredy na chodidlách (~ 25 %)

Rizikové skupiny

• Ľudia s diabetes mellitus.
• Ľudia s nediagnostikovaným diabetom!

Toto ochorenie postihuje väčšinou ľudí s cukrovkou typu II, t. j. s cukrovkou, ktorá si nevyžaduje podávanie injekcií inzulínu.

Komplikácia diabetickej nohy sa vyskytuje približne u 20 % pacientov hospitalizovaných kvôli diabetu a je príčinou 50 % všetkých amputácií končatín vykonaných na chirurgických oddeleniach.

Symptómy

Neuropatická diabetická noha

Prevládajúce symptómy:

• strata citlivosti na dotyk, bolesť a teplotu

Pacient nepociťuje prítomnosť škodlivého podnetu ako je rezná rana, popálenina, bolesť pri nosení tesnej obuvi, prítomnosť cudzieho telesa v topánke. Necitlivosť na bolesť je základným prvkom spôsobujúcim tvorbu vredov na chodidle. Neuropatická diabetická noha je teplá, so zachovaným prietokom v tepnách, no deformované sú kĺby a kosti chodidla.

U niektorých pacientov sa zmeny objavujú v kĺboch a tvoria sa postupnou deštrukciou malých kĺbov chodidla, čo spôsobuje značnú distorziu chodidiel. Vtedy je potrebné nosiť špeciálnu obuv vyrobenú na individuálnu objednávku. Nosenie bežnej nevyhovujúcej obuvi veľmi často vedie k tvorbe vredov.

Ischemický syndróm diabetickej nohy – angiopatický

Prevládajúce symptómy:

• zvýšená citlivosť na bolesť

Hlavné príznaky sú: bolesť , ktorá zosilňuje zvyčajne v noci, ktorá často sprevádza bolestivé svalové kŕče, brnenie alebo necitlivosť v nohe.

V závislosti od stupňa zúženia a upchatia tepien dolnej končatiny sa na rôznych miestach chodidla objavuje nekróza.

Najťažšou formou ochorenia je upchatie veľkých tepien na dolnej končatine nad kolenom. To vedie k nekróze tkaniva na chodidle a niekedy aj v dolnej časti nohy. Nekróza postihuje väčšinou prsty na nohách. Ischemická diabetická noha sa vyznačuje zachovanou inerváciou pri súčasnom zhoršenom prekrvení končatiny.

Neliečený syndróm diabetickej nohy vedie k amputácii končatiny.

Miesto výskytu

U pacientov s diabetickou neuropatiou sú vredy lokalizované predovšetkým v oblastiach opakovaných poranení a postihujú zvyčajne plantárny povrch chodidla okolo metatarzálnej kosti, päty a prstov. Neuropatické vredy sú zvyčajne bezbolestné.

Okrem toho v dôsledku neuroartropatických porúch dochádza k charakteristickým deformáciám chodidla – tvoria sa ryhované chodidlá, kladivkové prsty, je zmenený spôsob chôdze a v preťažených miestach sa tvoria kalusy (kurie oká), ktoré môžu neskôr spôsobiť nehojenie rán a vredov.

V prípade ischemickej diabetickej nohy chronická hypoxia spôsobí, že chodidlo začne odumierať – opuchne, vznikajú vredy, nekrózy a praskliny, deformujú sa nechty, miznú mäkké tkanivá a celé chodidlo zmodrie.

Liečba

Kompetentnou osobou na nariadenie liečby je špecialista v odbore diabetológie, chirurgie (vrátane cievnej) a ortopédie. Na liečbe sa aktívne podieľajú aj sestry. Najdôležitejšie je udržiavanie hladiny cukru v krvi v optimálnych fyziologických medziach.

Liečba je kauzálna aj lokálna.

Rany sa chirurgicky vyčistia, odblokujú sa zúžené cievy, použijú sa rôzne cievne štepy, ktoré umožnia obísť upchaté tepny, čím sa zlepší prietok krvi v chodidle. Spolu s chirurgickým zákrokom sa kontroluje hladina cukru v krvi a dávkujú sa lieky napomáhajúce liečbe. Okrem inzulínu a antibiotík dostáva pacient lieky, ktoré zlepšujú prekrvenie končatín, znižujú viskozitu krvi, čím jej umožňujú dostať sa do ischemických štruktúr, zlepšujú hojenie rán a zjazvenie. Odporúča sa tiež vhodná strava.

Prevencia

Najpodstatnejšie v prevencii rozvoja diabetickej nohy je správna liečba cukrovky, kontrola a udržiavanie normálnej hladiny cukru v krvi.

Po diagnostikovaní cukrovky by mal pacient:

• prestať fajčiť
• dbať o jemnú a dôkladnú starostlivosť o chodidlá
• systematicky kontrolovať obeh a inerváciu chodidiel

Ak sa vyskytnú na chodidle lézie, včasný zásah lekára často zabráni potrebe amputácie dolnej končatiny.

Každodenná starostlivosť o chodidlá u ľudí s cukrovkou by mala pozostávať z:

• každodenného pozorovania – kontrola prietoku krvi a citlivosti, umývanie v teplej (nie horúcej) vode, jemné a starostlivé osušenie – najmä priestoru medzi prstami
• starostlivosti o nechty – pravidelné strihanie (ale nie príliš nakrátko)
• starostlivého výberu obuvi – mala by byť dostatočne široká, v správnej veľkosti (pacienti s neuropatiou majú z dôvodu zhoršenia citlivosti tendenciu kupovať si príliš malú obuv, menšiu ako nosili doposiaľ), podpätok by mal byť nízky a široký, odporúča sa obuv so šnúrkami
• pred obutím topánok by mal pacient skontrolovať, či vnútri nie sú ostré predmety, vyčnievajúce švy alebo zrolované vložky
• noste neškrtiace a neelastické ponožky vyrobené z prírodných vlákien (príliš tesné ponožky môžu brániť krvnému obehu)
• chráňte chodidlo pred nadmerným: namáčaním, cvičením alebo zahrievaním (napríklad pomocou elektrickej prikrývky alebo iných zdrojov energie)
• nepoužívajte masti na kurie oká – pokiaľ váš lekár neurčí inak

Akékoľvek pozorované zmeny na chodidle, ako je opuch, zmena farby, strata citlivosti, treba čo najskôr konzultovať s lekárom.

Nemožno ignorovať ani drobné rezné rany, kožné praskliny a rany, ktoré je potrebné vždy prekryť sterilným obväzom a ukázať lekárovi pri kontrolných návštevách. Ak nedôjde k pokroku v hojení, odporúča sa urýchlená konzultácia s lekárom.

>

Príčiny

Príčiny vredov na nohách sú rôznorodé, vnútorne zložité a takmer výlučne endogénno-vnútorného pôvodu.

Bezpochyby je však najčastejšou príčinou vredov na nohách venózna hypertenzia a arteriálna insuficiencia.

Ďalšie možné príčiny vredov na nohách:

• hypertenzia: nekrotizujúca vaskulárna dermatitída – nekrotická angiodermatitída (Martorellov syndróm)
• infekcie: osteomyelitída, tuberkulóza, pyoderma gangrenosum, lepra, uštipnutie hmyzom
• vaskulitída: nodózna polyarteritída, reumatoidná artritída
• hematologické poruchy: hemolytická anémia, fibrinolytické poruchy
• neurologické poruchy: poliomyelitída, periférna neuropatia (diabetes)
• rakovina: zmiešaný bazálny skvamózny karcinóm (Marjolinov vred), melanóm, Kaposiho sarkóm, lymfóm

Výskyt

• 75 % všetkých vaskulárnych vredov je výsledkom venóznej hypertenzie – varikózne vredy
• 15 % vzniká v dôsledku aterosklerózy – zmiešané vredy
• 10 % tvoria arteriálne vredy

Varikózne vredy sú spôsobené závažnou poruchou činnosti žíl nôh. Pri pokročilej žilovej nedostatočnosti dolných končatín je narušená žilová cirkulácia na dolných končatinách a poškodzujú sa žilové chlopne – čo spôsobuje prekrvenie a zvýšený tlak v žilách. Chlopne riadia prietok krvi tak, aby prúdila iba smerom k srdcu, aby sa nevracala späť. V prípade poškodenia alebo poruchy chlopní krv prúdi späť do dolnej končatiny. Zvyšuje sa krvný tlak v žilovom systéme, čo, ak sa nelieči, spôsobuje ďalšie poškodenie chlopní a povrchových žíl. Steny žíl strácajú pružnosť a elasticitu, hrubnú. Na účely liečby a prevencie recidívy vredov je veľmi dôležité identifikovať miesta venóznej insuficiencie.

Riziková skupina

• obezita
• práca v sede alebo v stoji, čo vedie k stagnácii krvi v nohe
• dedičné faktory – prítomnosť kŕčových žíl u rodičov
• vek, najviac ohrození sú ľudia nad 60 rokov
• pohlavie, štatisticky sú kŕčové žily častejšie u žien ako u mužov
• počet tehotenstiev (čím viac pôrodov, tým väčšie riziko kŕčových žíl)
• zápcha
• ploché nohy
• perorálna antikoncepcia
• vysoký vzrast

Symptómy

Počiatočná fáza žilovej nedostatočnosti: pocit ťažkých nôh, najmä večer, vznik takzvaných metličkových a retikulárnych žiliek. Ďalším štádiom vývoja ochorenia sú: vznikajúce opuchy okolo členkov, následne aj opuch celého predkolenia. Spočiatku opuch zmizne po nočnom odpočinku a potom sa stáva konštantným. Po určitom čase sa môžu objaviť kŕčové žily, t. j. trvalé rozšírenie povrchových žíl.

Pri pokročilej venóznej insuficiencii dolných končatín sa objavujú trofické kožné zmeny, sfarbenie, škvrny a stvrdnutie. Potom sa objavuje svrbenie, hrčky, praskliny, poškodzuje sa koža pokrývajúca kŕčové žily, čo nevyhnutne vedie k vzniku ťažko sa hojacich rán známych ako vredy na nohách.

Miesto výskytu

• Typické varikózne vredy sa nachádzajú nad vnútorným členkom
•  Ischemické vredy (arteriálne) sa často nachádzajú na spodnej strane prstov na nohách, na päte alebo na prednej časti povrchu holene.
• Reumatické vredy zvyčajne postihujú bočnú a zadnú časť povrchu zvyšku predkolenia a oblasť členkov.

Kde hľadať pomoc a radu

Samozrejme, v prvom rade choďte k svojmu praktickému lekárovi, ktorý by vás mal poslať ku špecializovanému chirurgovi. V súčasnosti je najlepšou metódou diagnostiky venóznej insuficiencie vykonanie farebného Dopplerovho ultrazvukového testu.

Liečba

V prípade vredov spôsobených pokročilou chronickou venóznou insuficienciou, opuchom nôh, neliečenými kŕčovými žilami je štandardom vykonávať viacsmerný model liečby zahŕňajúci:

• lokálne ošetrenie rany – ošetrenie pomocou krytí,
• kompresívna terapia – liečba špeciálnymi obväzmi alebo pančuchami,
• medikamentózna terapia – liečba farmakami– liekmi,
• a v konečnom dôsledku odstránenie žilového refluxu – chirurgická liečba.

Lokálna liečba spočíva v urýchlení čistenia vredu od nekrotického tkaniva a stimulácii procesu hojenia. Účelom konzervatívnej liečby je zvrátiť následky venóznej hypertenzie, zlepšiť žilový návrat a tým znížiť opuch. Základom konzervatívnej liečby je kompresívna terapia. Zvyšuje lokálny hydrostatický tlak a znižuje tlak v povrchových žilách, čím znižuje transudáciu tekutiny z krvi. Postupná kompresia urýchľuje prietok krvi v žilách hlbokého systému. Mimoriadne dôležitým prvkom konzervatívnej liečby je farmakoterapia.

Liečba vredov na nohách je náročná a dlhodobá, preto, aby bola čo najmenej nákladná a aby bola efektívna, musí byť založená na skutočnej a systematickej spolupráci so zdravotníckym pracovníkom.

Prevencia

Faktory, ktoré jedinec dokáže kontrolovať sú HMOTNOSŤ A ŽIVOTNÝ ŠTÝL.

 HMOTNOSŤ:

• strata nadmernej hmotnosti

ŽIVOTNÝ ŠTÝL :

• zvýšenie fyzickej aktivity najmä chôdza, bicyklovanie, plávanie. Toto aktivuje takzvanú „lýtkovú pumpu“. Svalové kontrakcie stimulujú žilový obeh, tlačia krv do srdca – krv sa v žilách nezastavuje.
• starostlivosť o seba na pracovisku, najmä pri sede – opierky nôh, vyhnite sa dlhému zotrvaniu v jednej polohe bez pohybu alebo státia. Zahŕňa cvičenia umožňujúce lýtkovým svalom pracovať – napríklad pochodovať na mieste vo vzpriamenej polohe, ohýbať sa v sede smerom ku chodidlám.

Hneď ako sa vyskytnú poruchy mikrocirkulácie, môžu sa korigovať použitím kompresných produktov:

• podkolienky
• pančuchy
• antivarikózne pančuchové nohavice

a zahŕňajú lekárske ošetrenie – vždy mu predchádza konzultácia s lekárom alebo lekárnikom.

Maria T. Szewczyková, Ph. D.

Collegium Medicum Ludwika Rydgiera v Bydgoszczy University Mikuláša Koperníka v Toruni

„Pri liečbe vredov, hlavne v ich pokročilom štádiu, je nutná komplexná a interdisciplinárna starostlivosť o pacienta. Venózne vredy patria k chronickým ranám, u ktorých je proces hojenia obtiažny a dlhotrvajúci a vyžaduje vynaloženie mnohých prostriedkov. (…)”

Chronická žilová insuficiencia a venózna ulcerácia

U cca 80% prípadov je príčinou vzniku vredov predkolenia chronická žilová insuficiencia. Venózne vredy predstavujú jej najťažšiu komplikáciu objavujúcu sa v záverečnom štádiu. Pri liečbe vredov, hlavne v ich pokročilom štádiu je nutná komplexná a interdisciplinárna starostlivosť o pacienta. Venózne vredy patria k chronickým ranám, u ktorých je proces hojenia obtiažny a dlhotrvajúci a vyžaduje vynaloženie mnohých prostriedkov. Rozsiahle a roky trvajúce rany často vedú k obmedzeniu pohyblivosti v kĺbe, deformácii chodidla a trvalej invalidite (Obr. 1, 2, 3, 4).

Prvú fáza liečby predstavuje stanovenie diagnózy a vykonanie ultrazvukového vyšetrenia ciev s následnou lokálnou liečbou. Etiopatogenéza, v ktorej hrá zásadnú rolu vysoký žilový tlak, vyžaduje v prvom rade odstránenie alebo obmedzenie faktorov, ktoré sú príčinou ochorenia. Príčinami ulcerácie sú totiž poruchy krvného obehu, ktoré vedú k žilovej hypertenzii v oblasti dolných končatín. Súvisia s patologickými, anatomickými a fyziologickými zmenami prebiehajúcimi v niekoľkých fázach nasledujúcich po sebe. Na začiatku nastáva preťaženie, následne nastáva vakovité alebo vretenovité rozšírenie ciev v podobe kŕčových žíl. Zmeny, ktoré tieto prejavy sprevádzajú zahrňujú zmenšenie elasticity a priepustnosť cievnych stien, nedovieravosť (regurgitáciu) chlopní a reflux žilovej krvi a (alebo) ucpanie hlbokého žilového systému (napr. v dôsledku hlbokej žilovej trombózy). Pretrvávajúci vysoký hydrostatický tlak spôsobuje časom zvýšenie priepustnosti cievnych stien – najskôr exsudátov a následne taktiež bunkových komponentov. V oblasti pod kolenom dochádza k trofickým zmenám, najskôr iba v podobe nadmernej pigmentácie a farebných zmien, neskôr k zápalu, fibróze a stenčeniu kožného tkaniva. Na pozadí týchto zmien sa môžu rozvinúť vredy. Bezprostrednou príčinou vzniku rany však môže byť nielen zmena vo výžive pokožky, ale aj samovoľné prasknutie kŕčovej žily alebo dokonca menšie mechanické poranenie.

Tzv. zlatý štandard konzervatívnej liečby venóznej ulcerácie predstavuje kompresívna terapia. Ako ďalšia sa aplikuje lokálna liečba rany. Pre túto liečbu sa využívajú aktívne vlhké a/alebo biologicky aktívne krytia.

Kompresívna liečba

Pri konzervatívnej liečbe má zásadnú úlohu kompresívna terapia využívajúca tlak s individuálne stanovenou intenzitou tlakových obväzov. Ide o výrobky s vhodne zvoleným stupňom kompresie, akými sú napr. obväzy alebo hotové odevy v podobe podkolienok, krátkych a dlhých pančúch alebo pančuchových nohavíc. Kompresívna liečba s použitím obväzov závisí od použitého materiálu, z ktorého sú vyrobené a na spôsobe zabandážovania končatiny. Kompresia do značnej miery znižuje vysoký žilový tlak v povrchových cievach, zlepšuje účinnosť svalovej pumpy, zmenšuje žilové hromadenie a obnovuje správne hydrostatické podmienky umožňujúce odtok krvi z ciev. Kompresívna terapia bude účinná v prípade, pokiaľ bude sila tlaku vhodne zvolená v závislosti na pokročilosti chronickej žilovej insuficiencii. Na stanovenie vhodného tlaku sa používa prístroj Kikuhime. Pomocou tohto prístroja zaistíme požadovaný tlak. (Obr. 5)

K podobným výsledkom môže viesť aj masáž – ako sekvenčná pneumatická masáž (Obr. 6), tak ručná masáž redukujúca opuchy a zlepšujúca návrat žilovej krvi smerom k srdcu.

Pred nasadením kompresívnej terapie je potrebné vyšetriť stav periférneho obehového systému. Použitie kompresívnej terapie u chorého s poruchou arteriálneho prietoku môže viesť k zvýšeniu ischémie, nekróze a dokonca aj k amputácii končatiny. Preto je pred použitím kompresívnej terapie nutné vykonať Dopplerovo vyšetrenie a stanoviť index členku/paže (Obr. 7 ).

Lokálne ošetrenie

Lokálne ošetrenie súbežne s kompresívnou terapiou zahŕňa medzi inými: odstránenie nekrózy a čistenie rany, vlhké hojenie rany, starostlivosť o pokožku a okolie rany.

Nečistoty a povrchová nekróza dosahujúca až do úrovne škáry môže byť odstránená konzervatívnou liečbou napr: mechanicky, enzymaticky, autolyticky alebo chirurgicky. Nekrotické tkanivo, ktorého hĺbka siaha až pod pokožku, si vyžaduje chirurgický zákrok spočívajúci v odstránení tkaniva pomocou skalpela a nožníc. Je možné taktiež použiť systém čistenia VAC. Rozhodnutie o spôsobe odstránenie nekrózy je dané jej lokalizáciou, umiestnením a hĺbke vredu, množstvom sekrétu v rane a celkovým stavom pacienta. Veľký význam pri voľbe metódy čistenia má druh a rozsah miest postihnutých nekrózou. Mechanické čistenie rany prináša podobne ako chirurgická úprava okrajov rany okamžitý výsledok v podobe odstránenia nekrotických častí tkaniva. Autolytické čistenie je prirodzený proces prebiehajúci v správne sa hojacej rane automaticky. Je výsledkom aktivity proteolytických enzýmov a fagocytov, ktoré môžu byť ako iniciované, tak podporované udržiavaním vlhkého prostredia na dne rany. Pri malej intenzite týchto procesov vo fáze čistenia môže byť nutné zaviesť do rany hotové proteolytické enzýmy a použiť enzymatické čistenie. Očistenie rany a odstránenie nekrózy zmenšuje riziko infekcie a šírenia lokálnej otravy. Cieľom liečby je pripraviť ranu na ďalšie proliferačné procesy a následne tieto procesy stimulovať a udržovať optimálne podmienky priaznivého hojenia. Nesmieme zabúdať, že venózne vredy sú do značnej miery vystavené riziku infekcie. Môžu ju spôsobiť rôzne druhy mikroorganizmov (vírusy, baktérie a plesne), ale najčastejším etiologickým faktorom sú  baktérie, vrátane stafylokokov, streptokokov, Pseudomonas a Escherichia coli. Pri premnožení v rane vylučujú baktérie do jej ložiska vlastné metabolity a toxíny, ktoré ničia migrujúce fibroblasty a novo vytvorené cievky a spomaľujú postup procesov hojenia. Nekontrolovaná infekcia sa môže šíriť do hĺbky rany, preniesť sa na iné tkanivo a dokonca viesť k rozvoju sepsy.

Riziko infekcie a jej rozvoja je naviac znížené preplachovaním dna rany roztokom – antiseptickým prípravkom. Jeho koncentrácia by mala nielen zaistiť baktericídny alebo bakteriostatický účinok, ale zároveň by mala byť bezpečná pre zdravie tkaniva, nepôsobiť cytotoxicky a nespomaľovať hojenie. Iba prípravok spĺňajúci vyššie uvedené kritéria môže byť bezpečne používaný priamo na povrch rany (napr. Octenisept obsahujúci zmes octenidine dihydrochloride a phenoxyethanol v koncentrácii bezpečnej pre pokožku a sliznice). V opodstatnených prípadoch sa používa systémová liečba antibiotikami, ich lokálne použitie nie je vhodné. Na podporu prirodzených procesov čistenia a regenerácie je potrebné ošetriť čistú ranu aktívnym krytím spĺňajúcim požiadavky na vlhké hojenie rán.

Vlhké hojenie rany

Vlastnosti „ideálneho” krytia, spracované na základe výskumu Wintera (1962) a jeho nástupcov, spĺňa tzv. krytie novej generácie. Udržiava v ložisku rany odpovedajúcu vlhkosť, ktorá zabraňuje tvorbe chrasty a vysychaniu povrchu vredu. Vlhká rana sa hojí dvojnásobne rýchlejšie, pretože vlhké prostredie stimuluje proliferáciu a migráciu novo vzniknutých buniek, čím je zaistená ich optimálna diferenciácia a neovaskularizácia.

Vlastnosti krytia podporujúceho prirodzené procesy hojenia stanovil v roku 1991 Tuner a jeho spolupracovníci:

1. udržiava vlhké prostredie v ložisku rany,
2. má vysokú absorpčnú schopnosť, reguluje nadmernú sekréciu,
3. nepriľne k povrchu rany, umožňuje tak bezbolestné výmeny krytia,
4. chráni ránu pred vznikom choroboplodných mikroorganizmov a znečistením zvonka,
5. je netoxické a nespôsobuje alergie,
6. udržiava správnu teplotu rany podobnej teplote tela,
7. podporuje proces liečby v každej fáze hojenia rany.

Krytia novej generácie, spĺňajúce uvedené kritéria, sa vyrábajú v niekoľkých skupinách, ktoré sa navzájom líšia konštrukciou a použitím. Sú určené pre rôzne druhy rán v závislosti na ich príčine vzniku, fáze procesu hojenia, hĺbke poškodenia tkaniva, charakteru sekrécie a prítomnosti infekcie.

Krytia majú rôznu schopnosť zadržiavať exsudát – jeho vylučovanie sa mení v jednotlivých fázach hojenia rany. Okrem vonkajšej ochrany a regulácie hladiny vlhkosti, musí krytie v každej fáze hojenia venóznej ulcerácie spĺňať aj ďalšie dôležité úlohy.

Starostlivosť o pokožku

Liečebný postup pri chronickej žilovej insuficiencii pri stavoch spojených s oslabením ochrannej funkcie pokožky vyžaduje zvláštnu starostlivosť v podobe kombinácií činností spočívajúcich v zvyšovaní kondície a regenerácie prirodzenej ochrannej bariéry pokožky. Jedným z dôležitých úkonov v rámci starostlivosti o pokožku je udržanie čistoty tela vrátane končatín. Umývacie prostriedky používané pri hygiene by mali byť vhodne zvolené a správne používané, čo má u tejto skupiny chorých dôležitý význam. Úlohou detergentov je odstrániť nečistoty nachádzajúce sa na povrchu tela a redukovať počet mikroorganizmov ktoré na tele sú, pokiaľ možno bez porušenia ochrannej bariéry pokožky. Keďže lipidový plášť „viaže” nečistoty a samotná vode ich odstrániť nedokáže, je nutné, aby umývací prostriedok obsahoval povrchovo aktívne látky. Odporúčajú sa jemné prostriedky s pH okolo 5,5 alebo tekuté prípravky s látkami upravujúcimi kyslosť produktu (napr. kyselina fosforečná, citrónová, hydroxid sodný, trietonolamín) a obohatenými o fyziologické lipidy, ceramídy a hydratačné faktory, ktoré umožňujú aspoň čiastočne kompenzovať stratu lipidov spôsobenú účinkami detergentov.

Po dôkladnom umytí pokožky sa odporúča aplikovať prípravky podporujúce regeneráciu a zvyšujúce hladinu hydratácie pokožky. Na tieto účely sú vhodné biologicky neutrálne látky podporujúce liečbu a starostlivosť o pokožku, tzv. zmäkčovadlá. Vďaka ich hydratačným vlastnostiam sa zvyšuje vo vrstvách pokožky obsah vody a zlepšujú sa biofyzikálne vlastnosti pokožky (Obr. 8). Zmäkčovadlá sú dostupné v podobe krémov, mliek, mastí a emulzií, ktoré sa líšia konzistenciou, avšak slúžia k rovnakému účelu – hydratácii a/alebo premasteniu vysušenej pokožky. Krémy a masti sa obvykle nanášajú v hrubšej vrstve. Prípravky s ľahšou konzistenciou, napr. mlieka, umožňujú aplikáciu tenkej vrstvy. Keďže sa používajú na citlivú pokožku, nemali by obsahovať alkohol, kovy, parfumy atď. V ojedinelých prípadoch môžu obsahovať hydrofilnú zložku vyrábanú na báze vody. Po nanesení na pokožku sa rýchlo vstrebávajú a po umytí nezanechávajú zbytočný povlak.

Literatúra:

1. Benbow M, Burg G, Comacho Martinez F, et al. Guidelines for the outpatient treatment of chronic wound and burn. Blackwell Science, Berlin-Vienna 1999, 12-21.
2. Szewczyk MT, Jawień A.: Chosen aspects of conservative treatment of venous ulcers. Part I: Compression therapy. Progress Dermatol. Alergol. 2005, XXII, 3: 133-140.
3. Blair S, Wright D, Blachkouse C, et al. Sustained compression and healing of chronic venous Ulcers. Br Med J 1998, 298: 1159-1161.
4. Ciecierski M, Jawień A. Clinical picture of chronic venous insufficiency. Medical guide 2004, 8 (68): 36-48.
5. Hess CT. When to use hydrocolloid dressing. Nursing 1999; 29.11: 20-23.
6. Szewczyk MT, Jawień A, Piotrowicz R. Treatment of venous ulcers. Medical guide 2004, 8 (68): 66-71.
7. Szewczyk MT, Jawień A, Piotrowicz R. The use of compression therapy in venous diseases. Medical guide 2004, 8 (68): 58-64.
8. Jawień A. Szewczyk MT. (red) Venous leg ulcers. Ed. Your Health. 2005.
9. Jawień A. Szewczyk MT. (red) Clinical and nursing aspects of care for patients with venous ulcers. Termedia 2008.
10. Szewczyk MT., Mościcka P., Cwajda J. et al Evaluation of the effectiveness of new polyurethane foam dressing in the treatment of heavily exudative venous Ulcers. Acta Angiol. 2007 T.13, 2: 85-93.
11. Placek W. Role of substrates and emollients in the prevention and restoration of the epidermal barrier. Aesthetic Dermatology 1999, 4: 174-178.
12. Korinko A. Yurick A. Maintaining skin integrity Am J Nurs 1997 (2): 40-44.
13. Wojnowska D., Chodorowska G., Juszkiewicz-Borowiec M. Dry skin – pathogenesis, clinic and treatment. Advances in Dermatology and Allergology, 2003, XX, 2: 98-105.
14. Szewczyk MT, Jawień A. Recommendations of specialised nursing care of patients with venous leg ulcers. Surgical and Vascular Nursing 2007, 3 (1): 95-129.

Príčiny

Príčinou dekubitov (nazývaných aj preležaniny, dekubitové alebo tlakové vredy) je nedokrvenie tkaniva v dôsledku dlhotrvajúceho tlaku, ktorý pôsobí na žily a tepny.

Riziko vzniku dekubitov závisí od dĺžky trvania tlaku – čím dlhšie je tlak prítomný alebo čím je sila väčšia, tým väčšia je možnosť vzniku preležanín.

U zdravých ľudí spôsobuje dlhotrvajúci tlak bolesť, ktorá núti k zmene  polohy.

Ľudia v bezvedomí a imobilní ľudia nedokážu automaticky uvoľniť tlak a zlepšiť tak krvný obeh, preto patria do skupiny ľudí so zvýšeným rizikom vzniku dekubitov.

Patomechanizmus vzniku preležanín:

• jednoduchý tlak, t. j. tlak vyvíjaný na mäkké tkanivo na jednej strane kosťou a na druhej strane tvrdým povrchom
• trenie povrchu tela pacienta po posteľnej bielizni, napr. pri použití nesprávnej techniky zmeny polôh
• bočné ťahové sily, ktoré pôsobia priamo na telo pacienta

Riziková skupina

Na riziko vzniku dekubitov treba myslieť u všetkých pacientov s dlhodobo zníženou schopnosťou vlastného pohybu, ktorí trávia väčšinu času na lôžku alebo na invalidnom vozíku.

Faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku dekubitov sú:

• vek
• hmotnosť
• nutričný stav
• funkcia zvierača močovej trubice a konečníka
• stav vedomia
• cukrovka, ateroskleróza
• liečba steroidmi

Symptómy

Dekubity sa klasifikujú podľa závažnosti symptómov do 4 alebo 5 štádií. A to:

Štádium I: neporušená koža s neblednúcim začervenaním lokalizovanej oblasti zvyčajne nad kostným výbežkom. Oblasť môže byť bolestivá, pevná, mäkká, teplejšia alebo chladnejšia v porovnaní so susedným tkanivom. Mikrocirkulácia zatiaľ nie je poškodená.

• Štádium II: čiastočná strata hrúbky zamše prejavujúca sa ako plytký otvorený vred s červenoružovým lôžkom rany, bez odlupovania. Prejavuje sa ako lesklý alebo suchý plytký vred bez opuchov alebo modrín.

Štádium III: odreniny, praskanie kože a poškodenie kože v celej hrúbke až ku hranici podkožného tkaniva, pľuzgiere, okraje rany sú dobre vyznačené, obklopené edémom a erytémom

Štádium IV: poškodenie sa rozširuje smerom k podkožnému tukovému tkanivu; ulcerácia môže byť bez infekcie a nekrózy a pokrytá čírym granulačným tkanivom, ale nekróza môže postihnúť aj tukové tkanivo a okolité vrstvy kože. Spodná časť môže byť pokrytá čiernou nekrózou.

Štádium V: výskyt pokročilej nekrózy, ktorá sa rozširuje smerom k fascii a svalom; poškodenie môže postihnúť aj kĺby a kosti – nepríjemný zápach a hojný hnisavý nekrotický výtok; v rane sú časti čierneho odumretého tkaniva a čierna nekróza

Miesto výskytu

Preležaniny vznikajú na miestach, kde je vzdialenosť medzi výbežkom kosti a povrchom kože najmenšia, t. j. v mieste kontaktu kože s povrchom, kde je najvyšší tlak. Väčšina dekubitov sa tvorí okolo bedrovej kosti, kostrče, zadku, na pätách či bokoch.

Vyššie uvedené obrázky predstavujú bod kontaktu kože s povrchom v rôznych polohách pacienta ležiaceho na posteli.

Kde vyhľadať pomoc a radu

Samozrejme, v prvom rade sa poraďte so všeobecným lekárom.

Ošetrenie dekubitov je v kompetencii lekára a sestry, ktorí absolvovali odborný kurz v liečbe chronických rán. Kompetencie sestier sú obmedzené na liečbu dekubitov štádií 1 až 3.

Niekedy si stav rany vyžaduje chirurgický debridement a následne nás všeobecný lekár nasmeruje k špecializovanému chirurgovi.

Liečba dekubitov je náročná a dlhodobá, a preto, aby bola čo najmenej nákladná a aby bola efektívna, musí byť založená na skutočnej a systematickej spolupráci lekára a pacienta a musí byť spojená s intenzívnou a odbornou starostlivosťou.

Liečba

V prvom rade by mala liečba prebiehať pod dohľadom lekára alebo sestry.

Preležaniny sa liečia lokálne, t. j. rana sa musí zabezpečiť vhodnými obväzmi.

Veľmi dôležitou súčasťou liečby je aj vhodná starostlivosť o pacienta, ktorá zahŕňa:

• zmenu polohy – pacient by nemal ležať na preležaninách
• uloženie pacienta na tlakový matrac
• ochranu boľavých miest špeciálnymi antidekubitnými diskami a podstavcami
• adekvátnu výživu a hydratáciu pacienta
• kontrolu komorbidít

Najúčinnejšou formou liečby je použitie špeciálne navrhnutých krytí na rany, takzvané špecializované alebo pokročilé krytia, ktoré vytvárajú vlhké prostredie na hojenie rán.

Výber správneho a účinného krytia musí byť založený na správnej diagnóze procesov prebiehajúcich v rane. Na uľahčenie môžete použiť maticu klasifikácie farby rany, ktorá je založená na pozorovaní javov, ktoré prebiehajú v rôznych fázach hojenia.

Matica klasifikácie farby rany:

Čierne rany

Rany s čiernou nekrózou si vyžadujú:

• udržiavanie vlhkého prostredia
• odstránenie nekrotického tkaniva s cieľom začať proces hojenia

Proces hojenia nenastane pod hrubými vrstvami nekrotického tkaniva; k jeho spusteniu je najprv potrebné odstrániť nekrózu. Máme na výber dva základné spôsoby, ako sa zbaviť nekrózy z lôžka rany:

• chirurgický debridement – mechanické odstránenie nekrotického tkaniva s cieľom odkryť zdravé kožné štruktúry na spustenie procesu hojenia rán
•  aplikácia interaktívnych krytí – zahŕňa priloženie krytia na ranu, ktoré stimuluje proces autolýzy, t. j. prirodzeného čistenia rany samotným organizmom. V tomto prípade rozklad nekrózy spôsobujú enzýmy produkované poškodenými bunkami rany

Odporúčané krytia na čierne rany:

• Medisorb G – hydrogélové krytie

Žlté rany

Rany so žltým, kolokvatívnym nekrotickým tkanivom si vyžadujú:

• udržiavanie vlhkého prostredia
• absorbovanie prebytočného exsudátu spolu so zvyškami nekrotického materiálu

Rany s kolokvatívnou nekrózou sú charakterizované zvýšeným stupňom exsudácie. Nekróza v spodnej časti rany je tekutá. Takéto rany poskytujú ideálne prostredie pre rast mikroorganizmov, a preto sú často infikované. Úlohou krytia je v tomto prípade absorpcia exsudátu a nekrotického materiálu, skvapalnenie príliš suchej a príliš hustej nekrózy, ochrana pred vysychaním a pred sekundárnymi poraneniami.

Odporúčané obväzy na žlté rany (v závislosti od hladiny exsudátu a hĺbky rany):

Medisorb A – alginátové krytie – silno alebo stredne exsudujúce rany; povrchové a hlboké rany

Medisorb P – absorpčné krytie – silno alebo stredne exsudujúce rany; povrchové rany

Medisorb H – hydrokoloidné krytie – stredne a málo exsudujúce rany; povrchové rany

Červené ranyČervené rany s viditeľným granulačným tkanivom si vyžadujú

Červené rany s viditeľným granulačným tkanivom si vyžadujú:

• udržiavanie vlhkého prostredia
• ochranu pred sekundárnymi infekciami
• kontrolovanie hladiny exsudátu

Tieto rany vyžadujú okrem udržiavania vlhkého prostredia aj ochranu pred možným mechanickým poranením. Toto je obzvlášť dôležité, pretože dobre vaskularizované granulačné tkanivo je náchylné na poranenia, ktoré spomaľujú proces hojenia a môžu byť zdrojom infekcie. Ďalším dôležitým faktorom je udržiavanie správnej teploty (blízkej telesnej teplote), aby mohli nové bunky rásť optimálnou rýchlosťou.

Odporúčané krytia na červené rany (v závislosti od hladiny exsudátu a hĺbky rany):

• Medisorb A – alginátové krytie – silno alebo stredne exsudujúce rany; povrchové a hlboké rany
• Medisorb P – absorpčné krytie – silno alebo stredne exsudujúce rany; povrchové rany
• Medisorb H – hydrokoloidné krytie – stredne a málo exsudujúce rany; povrchové rany

Ružové rany

Ružové epitelizujúce rany si vyžadujú:

• udržiavanie vlhkého prostredia
• ochranu citlivých tkanív

Keď sa rana začína pokrývať epidermou, je potrebné ju chrániť pred vysychaním, trením a inými faktormi, ktoré by mohli poškodiť novovytvorené tkanivo.

Odporúčané krytia na ružové rany (v závislosti od hladiny exsudátu a hĺbky rany):

• Medisorb H – hydrokoloidné krytie – stredne a málo exsudujúce rany; povrchové rany
• Medisorb F – fóliové krytie – málo exsudujúce rany

Analýza fáz hojenia rán ukazuje, že rany, ktoré sú v rôznych štádiách hojenia, si vyžadujú ďalšie podmienky, aby proces prebiehal hladko. Je dôležité mať na pamäti, že okrem rôznych štádií hojenia sú rany rôzne aj z dôvodu veľkosti, hĺbky, prítomnosti nekrotického tkaniva a hladiny exsudátu. Všetky tieto vlastnosti vedú k tomu, že každá rana si vyžaduje výber správneho druhu krytia, niekedy aj viacerých krytí, ktoré sa v procese hojenia budú meniť.

V nasledujúcej tabuľke sú uvedené faktory, ktoré môžu spomaliť proces hojenia.

Tabuľka: Faktory spomaľujúce proces hojenia rán

Prevencia

Základné pravidlá:

• systematická zmena polohy tela každé dve hodiny a zníženie tlaku na rizikových miestach pomocou špeciálnych matracov a podložiek na zmiernenie tlaku
• primeraná výživa a hydratácia
• ochrana pokožky používaním doplnkových priedušných pomôcok – plienok, špeciálnych ochranných krytí – polyuretánových filmových krytí a vhodných prípravkov na starostlivosť o pokožku
• dokumentovanie symptómov a zmien polohy

Treatment of burn grade II A/B

d

Liečba popáleniny II. stupňa A/B

dátum úrazu: 12. 9. 2012

koniec liečby: 11. 10. 2012

1. Pacient z náhodných príčin nevyhľadal pomoc bezprostredne po nehode. Takto vyzerala rana 3 dni po úraze – 15. 9. 2012 – veľkosť rany 65 x 50 mm.
2. pacient išiel k lekárovi 4 dni po nehode (16. 9. 2012); ten mu aplikoval antibiotickú masť a obviazal ranu viskózovým obväzom Matovis viscose bandage. Obväz bol aplikovaný 12 hodín. Počas nasledujúcich ôsmich dní zostala rana bez akejkoľvek ochrany.
3. Vzhľad rany po 12 dňoch od nehody – 24. 9. 2012.

   

    

4. 13 dní po nehode bolo po konzultácii s odborníkom zahájené ošetrenie pomocou špeciálnych krytí Medisorb. 25. 9. 2012 večer bola na ranu aplikovaná 1 tuba Medisorb G a bola prekrytá sekundárnym krytím Medisorb F. Krytie bolo na rane ponechané 48 hodín. Nekróza bola hydratovaná a pacient začal v rane pociťovať mravčenie.
5. 15 dní po nehode – 27. 9. 2012 bolo krytie odstránené a na ranu bol aplikovaný Medisorb P. Okraje boli prekryté dodatočným krytím Medisorb F, aby sa pacient mohol bezstarostne osprchovať.

   

6. Po 7 dňoch od aplikácie – 4. 10. 2012 –krytie Medisorb P bolo odstránené. Vzhľad rany:

   

7. 10. 2012 – počas nasledujúcich 7 dní pacient na ranu opätovne aplikoval Medisorb P. Poznámka: V tomto prípade by stačil aj Medisorb F.

   

8. 10. 2012 – odstránenie krytia Medisorb P.

   

9. 10. 2012 – na ranu bolo aplikované krytie Medisorb F na ochranu jemného tkaniva pred trením. Krytie bolo odstránené po 7 dňoch a nebolo použité žiadne ďalšie krytie.

   

10. 17. 12. 2012 – vzhľad miesta, kde sa nachádzala rana.

Závery:

Popálenina II. stupňa a/b – veľkosť rany 65 x 50 mm. Počas prvých 12 dní po nehode bola prekrytá len obväzom a raz bola aplikovaná antibiotická masť. Počas nasledujúcich 12 dní sa neprejavil žiadny účinok liečby. Rana bola pokrytá nekrózou.

Liečba krytiami sa začala 13 dní po nehode. Najprv sa použilo hydrogélové krytie Medisorb G a filmové krytie Medisorb F. Krytie Medisorb G malo rozpustiť nekrotickú chrastu a spustiť proces hojenia rany. Medisorb F bolo aplikované len kvôli hydrogélu. Potom bola rana s hydratovaným nekrotickým tkanivom zaistená absorpčným krytím Medisorb P, ktoré malo absorbovať rozpustené nekrotické tkanivo. Po 7 dňoch aplikácie Medisorb P bola rana už v štádiu epitelizácie. Nakoniec bol len na ochranu jemných tkanív aplikovaný Medisorb F.

Celá liečba špeciálnymi krytiami trvala 23 dní – zásadný prelom v hojení rán bol však evidentný už po 9 dňoch.

Na ošetrenie sa použili tieto špeciálne krytia:

• 1 x Medisorb G hydrogélové krytie15 g
• 3 x Medisorb F filmové krytie10 x 12 cm
• 2 x Medisorb P polyuretánové krytie10 x 10 cm

Náklady na aplikované krytia sú asi 40 PLN.

Viditeľné účinky ošetrenia špeciálnymi krytiami sa dostavili po 9 dňoch od ich aplikácie. Po 3 mesiacoch od nehody neboli viditeľné žiadne známky poranenia. Pacient už na nehodu zabudol.

Definícia rany

Rana je porušenie celistvosti kože, sliznice, prípadne orgánu v dôsledku mechanického, termického alebo chemického úrazu.

Medzi mechanicky spôsobené rany zaraďujeme: odreniny, poranenia, rezné rany, bodné rany, pohryznutia a chirurgické rany.

K ranám vzniknutým v dôsledku termického alebo chemického poškodenia zaraďujeme: všetky druhy popálenín a poleptanín – termické, chemické.

Okrem toho existujú určité druhy rán – ťažko sa hojace vredy – vznikajú v dôsledku procesov, ktoré majú chorobný charakter. Medzi chronické rany zaraďujeme: preležaniny (vredy predkolenia), venózne vredy, neuropatické vredy nebo vredy spôsobené infekciou alebo vzniknuté v dôsledku ožarovania či nádorových procesov.

Typy hojenia rán

1.

Ťažko sa hojace rany – hojenie granuláciou

• chýba značná časť tkaniva
• ranu nie je možné fyzicky uzavrieť
• dlhá doba hojenia
• liečba je založená na procesoch rekonštrukcie tkaniva – chýbajúce tkanivo je nahradené granulačným, na ktorom sa rozrastá epitel a vytvára sa jazva

2.Akútne rany – primárne hojenie

• rany chirurgického pôvodu alebo čerstvé úrazové rany
• chýba minimálna časť tkaniva
• okraje sa priblížia pomocou stehov alebo použitím náplasti

Fázy hojenia

Neexistuje jediné univerzálne krytie, ktoré by bolo vhodné na použitie vo všetkých prípadoch.

Krytia spĺňajú rôzne funkcie:  čistiacu, absorpčnú alebo ochrannú. Účinky krytí sa často dopĺňajú, ale žiadne z nich nie je schopné samostatne vyriešiť všetky potreby rany, ktorá prechádza rôznymi procesmi hojenia:

• fáza zápalu (sekrécie),
• fáza granulácie a epitelizácie (rastu),
• fáza zrenia (rekonštrukcie).

Fáza zápalu (sekrécie)

Táto fáza predstavuje odpoveď organizmu na poranenie. Z dôvodu poruchy krvného obehu, rozšírenia a zvýšenia priepustnosti vlásočníc sa objavuje opuch, ktorý sprevádza sekrécia.

Funkcie krytia vo fáze zápalu:

• zastavenie krvácania
• urýchlenie prirodzeného čistenia rany
• absorpcia nadmerného množstva sekrétu
• predchádzanie sekundárnej infekcii

Fáza granulácie a epitelizácie (rastu)

Granulácia – prechod z fázy zápalu do fázy proliferácie, ktorá je kontrolovaná makrofágmi a ďalšími bunkami. Makrofágy sú bunky stimulujúce rast fibroblastov.

Zúženie rany – veľké množstvo fibroblastov sa mení na myofibroblasty. Sieť spojených myofibroblastov sťahuje okraje rany (0.6-0.7 mm/denne).

Zúženie rany spôsobuje, že jazva je menšia ako pôvodná rana.

Epitelizácia – nová pokožka, ktorá musí vzniknúť pre úplné uzavretie rany. Bunky pokožky migrujúce z okrajov rany pokrývajú tkanivo, ktoré vzniklo granuláciou a vyvárajú nový epitel.

Funkcie krytia vo fáze rastu:

granulácia

• udržiavanie vlhkého prostredia
• absorpcia nadmerného množstva sekrétu
• ochrana pred mechanickým poškodením
• predchádzanie sekundárnej infekcii

epitelizácia

• udržiavanie vlhkého prostredia
• ochrana jemnej pokožky pri preväzoch

Fáza zrenia

Zrenie – pomalá reorganizácia mikroskopickej štruktúry zjazveného tkaniva, štrukturálna prestavba vedie k zlepšeniu odolnosti jazvy, jej zmenšeniu a vyhladeniu.

Táto fáza môže trvať mesiace a dokonca i roky.

Pri liečbe porúch tvorby jaziev sa používajú:

• lokálne silikónové krytia
• kompresie pomocou obväzov alebo špecializovaných tlakových odevov
• chirurgické zákroky, liečba kortikosteroidmi, laserom a kryochirurgiou

Funkcie krytia vo fáze zrenia:

• vyhladenie jazvy
• zosvetlenie jazvy
• zmenšenie jazvy

Čo je sekrécia z rany (exsudát)?

Exsudát z rany je tekutina, ktorej sa v minulosti dokonca hovorievalo „balzam prírody”. Objavuje sa už v prvej fáze hojenia rany, hneď po úraze.

Exsudát obsahuje veľké množstvo rôznych látok vrátane výživy pre aktívne metabolizujúce bunky:

• malé množstvo červených krviniek
• až šesťnásobne vyšší počet bielych krviniek než krvi
• menej glukózy ale rovnaké množstvo minerálnych látok ako v krvi
• proteíny – medzi nimi sú enzýmy dôležité pre proces hojenia, ktoré zaisťuje očistenie rany a odstránenie poškodených tkanív

V normálne sa hojacej rane sa množstvo exsudátu časom znižuje. V rane, u ktorej je proces hojenia narušený, sa množstvo exsudátu nezmenšuje a udržiavať ho pod kontrolou môže predstavovať značnú výzvu pre použité krytie.

UPOZORNENIE: pre udržanie najlepších podmienok hojenia rany je potrebné optimálne množstvo exsudátu v rane, ktorý zaistí udržanie vlhkého prostredia rany.

Príliš veľké množstvo exsudátu môže rovnako ako jeho nedostatok viesť k spomaleniu procesu hojenia.

Preto je tak dôležitá správna voľba vhodného krytia pre dané množstvo exsudátu v rane. V suchých ranách bez exsudátu by krytie malo zaistiť jej zvlhčenie a u rán s príliš veľkým množstvom exsudátu naopak pohlcovať jeho nadmerné množstvo.

UPOZORNENIE: zmena farby, vône alebo hustoty exsudátu môže byť znamením zmeny stavu rany alebo začiatkom vzniku zápalového procesu / infekcie v rane, čo sú príznaky vyžadujúce vyšetrenie a posúdenie rany odborníkom.

Druh krytia a vhodnosť jeho použitia pri rôznej intenzite sekrécie z rany

Modely liečby ťažko sa hojacich rán

Tradičný model liečby rán

Po storočia boli obtiažne sa hojace rany liečené s použitím rôznych materiálov, ktoré ranu vysušovali.

Tradičný systém liečby rán bol založený na používaní absorpčných obväzov zhotovených z gázy, ktoré:

• zaisťovali absorpciu prebytočného množstva exsudátu,

ALE

• nechránili rany pred vysychaním alebo prechladnutím, čo spomaľovalo čas hojenia,
• nezaisťovali dostatočnú ochranu rany pred vonkajším prostredím, čo mohlo viesť k častým infekciám rán,
• lepili sa k rane, čo viedlo pri preväzoch k poškodeniu nového tkaniva a bolesti,
• pri obmedzenej absorpčnej schopnosti vyžadovali časté preväzy.

Suché hojenie rán je stále najnevhodnejšie u akútnych ranách, pre ktoré je typické primárne hojenie.

Moderný model liečby rán

Od zverejnenia výskumu Georga Wintera bolo jasné, že sa rany hoja výrazne rýchlejšie, pokiaľ hojenie prebieha vo vlhkých podmienkach, pričom je optimálne množstvo exsudátu udržované na povrchu rany. V súvislosti s podmienkami, v ktorých prebieha proces liečby, bola táto koncepcia pomenovaná VLHKÉ HOJENIE RÁN.

Na základe tejto koncepcie bola vyvinutá liečba v uzavretej rane pomocou špeciálneho krytia, ktoré:

• udržiava odpovedajúcu hladinu vlhkosti na povrchu rany, aby vzniklo prostredie optimálne pre hojenie,
• spúšťa autolytické čistenie, čo vedie k rýchlejšiemu čisteniu rany a zahájeniu procesu hojenia,
• zaisťuje tepelnú izoláciu rany, čím umožňuje udržiavanie stálej teploty v rane a urýchľuje proces hojenia,
• zaisťuje dlhodobú absorpciu nadrozmerného množstva exsudátu, čo znižuje potrebný počet preväzov,
• nelepí sa k rane, preväzy sú bezpečné pre novo vzniknuté tkanivo a bezbolestné pre pacienta,
• je vodeodolné a chráni ránu pred vonkajším prostredím, čo minimalizuje riziko vzniku infekcie.

Vlastnosti ideálneho krytia

Vlhké hojenie rán je najvhodnejším spôsobom liečby ťažko sa hojacich rán, avšak v súlade s jeho výsledkami je možné takto liečiť aj bežné poranenia, odreniny alebo škrabance.

Hanna Szymkiewicz

Európske centrum dlhodobej starostlivosti

Rana predstavuje porušenie integrity kožného krytu, ktorý môže zahŕňať taktiež hlbšie tkanivá a orgány. Vznik rany môže byť zapríčinený vonkajšími alebo vnútornými faktormi, ktoré môžu súvisieť s fyziologickými poruchami.  Veľkosť a hĺbka rany závisí od faktorov, ktoré ranu spôsobili, intenzite pôsobenia faktorov, miesta atď.

Delenie rán z hľadiska faktorov ich vzniku:

>> exogénne príčiny:

• mechanické (rezné rany, bodné, strelné)
• termické (popáleniny, omrzliny)
• chemické (poleptanie)
• elektrické (popáleniny)

>> endogénne príčiny

• vredy (vredy predkolenia, preležaniny, diabetická noha) – napr. v dôsledku poruchy obehovej sústavy

Delenie rán z hľadiska doby hojenia:

• akútne – hojenie kratšie ako 8 týždňov
• chronické – hojenie trvá viac ako 8 týždňov

Delenie rán z hľadiska spôsobu hojenia:

• akútne rany – rezné alebo chirurgické rany, ktoré majú rovné okraje a u ktorých nechýba veľká časť tkaniva. Takéto rany sa uzatvárajú zašitím, pomocou svoriek alebo obväzu. Hojenie prebieha nekomplikovane a trvá 6-7 dní. Ide o najpriaznivejší vývoj hojenia a býva označovaný ako primárne horenie rán (per primam intentionem).
• chronické rany – rany, u ktorých chýba významná časť tkaniva alebo je prítomná infekcia. V tomto prípade nie je možné pritiahnuť okraje rany k sebe. Rany tohoto typu sa hoja granuláciou – po zápalovej fáze nasleduje fáza proliferácie, pri ktorej je chýbajúce tkanivo doplnené granulačným. Tento proces sa nazýva sekundárnym hojením.

Sekundárne hojenie rán

Sekundárne hojenie rán sa týka chronických rán – preležanín, vredov a komplikovaných rán spôsobených exogénnymi faktormi, napr. chirurgických rán s komplikáciami. Proces ich hojenia je možné rozčleniť do 3 fáz:

1. zápalová fáza (čistiaca)
2. proliferácia (granulácia)
3. zrenie

Pre zápalovú fázu je charakteristická zápalová reakcia a bolesť. Organizmus sa snaží zničiť baktérie, ktoré prenikli do rany po narušení kože. Objavuje sa sekrécia. Odumreté tkanivo je vylúčené alebo ho telo vstrebe. Rana sa pokryje krvnou zrazeninou, ktorá ju chráni pred mikroorganizmami.

V proliferačnej fáze sa množstvo exsudátov znižuje, rana je užšia. Za ňou nasleduje granulácia – rana sa zapĺňa tkanivom. Nasleduje epitelizácia – rana sa začína pokrývať novou kožou.

Vo fáze zrenia prebieha proces prestavby už zahojenej rany. Pevnosť jazvy sa čo najviac približuje nepoškodenej pokožke.

Priebeh procesu hojenia a doba jeho trvania závisí od mnohých faktorov: na celkovom stave pacienta – jeho veku, stravovacích návykoch a iných ochoreniach; od druhu rany, jej umiestnení, spôsobe jej uzdravovania, čistote a dobe, ktorá uplynula od vzniku zranenia po ošetrenie.