Diabetická noha

Príčiny

Syndróm diabetickej nohy sa zaoberá zmenami vyskytujúcimi sa na dolných končatinách u pacientov s cukrovkou.

Príčinou syndrómu diabetickej nohy sú zmeny v cievach (ischémia) a poškodenie nervov (neuropatia). Zhoršenie vaskularizácie a inervácie u diabetických pacientov zvyčajne prebieha súčasne, ale iba jedna z týchto zmien je dominantná. Dominantný faktor určuje typ syndrómu diabetickej nohy, a tak je možné rozlíšiť: ischemický syndróm diabetickej nohy alebo neuropatický syndróm diabetickej nohy.

Obrázok: Syndróm diabetickej nohy – klasifikácia dominantného faktora

Periférna neuropatia, t. j. periférna neuritída – je jednou z komplikácií dlhotrvajúca hyperglykémie a postihuje výbežky somatických aj autonómnych nervových buniek na oboch nohách. Pacient má znížené vnímanie bolesti, teploty a dotyku v postihnutej nohe, a keďže po úraze alebo stlačení nepociťuje žiadnu bolesť, dochádza často k poškodeniu kože a tvorbe vredov, ktoré si často nevšimneme včas, a preto sa začnú liečiť neskoro. Neskorá detekcia vredov môže byť potom príliš pokročilá na to, aby sa dali úspešne liečiť.

Motorická neuropatia spôsobuje stratu šliach svalov a chodidiel a následne deštrukciu kĺbov. To potom vedie ku koncentrácii záťaže na niekoľkých malých plochách plantárneho povrchu a ďalej k tvorbe kalusu. Výsledkom týchto zmien je deformácia chodidla.

Angiopatia, t. j. poškodenie krvných ciev – poruchy krvného zásobovania sú charakterizované abnormálnym prietokom krvi v nohách, najmä v holennej a fibulárnej tepne. Nekontrolovaný diabetes podporuje rozvoj arteriálnych ochorení. Kontrola obsahu glukózy v krvi je jedným zo spôsobov prevencie; je tiež predpokladom naštartovania procesu hojenia rán.

Preto rozlišujeme:

• neuropatické vredy na chodidlách, ktoré tvoria dve tretiny všetkých vredov diabetickej nohy
• angiopatické vredy na chodidlách (~ 10 %)
• zmiešané vredy na chodidlách (~ 25 %)

Rizikové skupiny

• Ľudia s diabetes mellitus.
• Ľudia s nediagnostikovaným diabetom!

Toto ochorenie postihuje väčšinou ľudí s cukrovkou typu II, t. j. s cukrovkou, ktorá si nevyžaduje podávanie injekcií inzulínu.

Komplikácia diabetickej nohy sa vyskytuje približne u 20 % pacientov hospitalizovaných kvôli diabetu a je príčinou 50 % všetkých amputácií končatín vykonaných na chirurgických oddeleniach.

Symptómy

Neuropatická diabetická noha

Prevládajúce symptómy:

• strata citlivosti na dotyk, bolesť a teplotu

Pacient nepociťuje prítomnosť škodlivého podnetu ako je rezná rana, popálenina, bolesť pri nosení tesnej obuvi, prítomnosť cudzieho telesa v topánke. Necitlivosť na bolesť je základným prvkom spôsobujúcim tvorbu vredov na chodidle. Neuropatická diabetická noha je teplá, so zachovaným prietokom v tepnách, no deformované sú kĺby a kosti chodidla.

U niektorých pacientov sa zmeny objavujú v kĺboch a tvoria sa postupnou deštrukciou malých kĺbov chodidla, čo spôsobuje značnú distorziu chodidiel. Vtedy je potrebné nosiť špeciálnu obuv vyrobenú na individuálnu objednávku. Nosenie bežnej nevyhovujúcej obuvi veľmi často vedie k tvorbe vredov.

Ischemický syndróm diabetickej nohy – angiopatický

Prevládajúce symptómy:

• zvýšená citlivosť na bolesť

Hlavné príznaky sú: bolesť , ktorá zosilňuje zvyčajne v noci, ktorá často sprevádza bolestivé svalové kŕče, brnenie alebo necitlivosť v nohe.

V závislosti od stupňa zúženia a upchatia tepien dolnej končatiny sa na rôznych miestach chodidla objavuje nekróza.

Najťažšou formou ochorenia je upchatie veľkých tepien na dolnej končatine nad kolenom. To vedie k nekróze tkaniva na chodidle a niekedy aj v dolnej časti nohy. Nekróza postihuje väčšinou prsty na nohách. Ischemická diabetická noha sa vyznačuje zachovanou inerváciou pri súčasnom zhoršenom prekrvení končatiny.

Neliečený syndróm diabetickej nohy vedie k amputácii končatiny.

Miesto výskytu

U pacientov s diabetickou neuropatiou sú vredy lokalizované predovšetkým v oblastiach opakovaných poranení a postihujú zvyčajne plantárny povrch chodidla okolo metatarzálnej kosti, päty a prstov. Neuropatické vredy sú zvyčajne bezbolestné.

Okrem toho v dôsledku neuroartropatických porúch dochádza k charakteristickým deformáciám chodidla – tvoria sa ryhované chodidlá, kladivkové prsty, je zmenený spôsob chôdze a v preťažených miestach sa tvoria kalusy (kurie oká), ktoré môžu neskôr spôsobiť nehojenie rán a vredov.

V prípade ischemickej diabetickej nohy chronická hypoxia spôsobí, že chodidlo začne odumierať – opuchne, vznikajú vredy, nekrózy a praskliny, deformujú sa nechty, miznú mäkké tkanivá a celé chodidlo zmodrie.

Liečba

Kompetentnou osobou na nariadenie liečby je špecialista v odbore diabetológie, chirurgie (vrátane cievnej) a ortopédie. Na liečbe sa aktívne podieľajú aj sestry. Najdôležitejšie je udržiavanie hladiny cukru v krvi v optimálnych fyziologických medziach.

Liečba je kauzálna aj lokálna.

Rany sa chirurgicky vyčistia, odblokujú sa zúžené cievy, použijú sa rôzne cievne štepy, ktoré umožnia obísť upchaté tepny, čím sa zlepší prietok krvi v chodidle. Spolu s chirurgickým zákrokom sa kontroluje hladina cukru v krvi a dávkujú sa lieky napomáhajúce liečbe. Okrem inzulínu a antibiotík dostáva pacient lieky, ktoré zlepšujú prekrvenie končatín, znižujú viskozitu krvi, čím jej umožňujú dostať sa do ischemických štruktúr, zlepšujú hojenie rán a zjazvenie. Odporúča sa tiež vhodná strava.

Prevencia

Najpodstatnejšie v prevencii rozvoja diabetickej nohy je správna liečba cukrovky, kontrola a udržiavanie normálnej hladiny cukru v krvi.

Po diagnostikovaní cukrovky by mal pacient:

• prestať fajčiť
• dbať o jemnú a dôkladnú starostlivosť o chodidlá
• systematicky kontrolovať obeh a inerváciu chodidiel

Ak sa vyskytnú na chodidle lézie, včasný zásah lekára často zabráni potrebe amputácie dolnej končatiny.

Každodenná starostlivosť o chodidlá u ľudí s cukrovkou by mala pozostávať z:

• každodenného pozorovania – kontrola prietoku krvi a citlivosti, umývanie v teplej (nie horúcej) vode, jemné a starostlivé osušenie – najmä priestoru medzi prstami
• starostlivosti o nechty – pravidelné strihanie (ale nie príliš nakrátko)
• starostlivého výberu obuvi – mala by byť dostatočne široká, v správnej veľkosti (pacienti s neuropatiou majú z dôvodu zhoršenia citlivosti tendenciu kupovať si príliš malú obuv, menšiu ako nosili doposiaľ), podpätok by mal byť nízky a široký, odporúča sa obuv so šnúrkami
• pred obutím topánok by mal pacient skontrolovať, či vnútri nie sú ostré predmety, vyčnievajúce švy alebo zrolované vložky
• noste neškrtiace a neelastické ponožky vyrobené z prírodných vlákien (príliš tesné ponožky môžu brániť krvnému obehu)
• chráňte chodidlo pred nadmerným: namáčaním, cvičením alebo zahrievaním (napríklad pomocou elektrickej prikrývky alebo iných zdrojov energie)
• nepoužívajte masti na kurie oká – pokiaľ váš lekár neurčí inak

Akékoľvek pozorované zmeny na chodidle, ako je opuch, zmena farby, strata citlivosti, treba čo najskôr konzultovať s lekárom.

Nemožno ignorovať ani drobné rezné rany, kožné praskliny a rany, ktoré je potrebné vždy prekryť sterilným obväzom a ukázať lekárovi pri kontrolných návštevách. Ak nedôjde k pokroku v hojení, odporúča sa urýchlená konzultácia s lekárom.